Bảo hiểm y tế được nằm viện bao nhiêu ngày năm 2024

Điều 25 Luật BHXH quy định điều kiện hưởng chế độ ốm đau đối với người lao động đang tham gia BHXH là: Bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế.

Tại Điểm 1 Công văn số 3432/LĐTBXH-BHXH ngày 08/9/2016 của Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội hướng dẫn thực hiện chế độ BHXH theo Luật BHXH năm 2014 hướng dẫn: Người lao động thuộc đối tượng đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc vào quỹ ốm đau và thai sản bị ốm đau, tai nạn mà không phải tai nạn lao động mà thời gian nghỉ việc từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng (bao gồm cả trường hợp nghỉ việc không hưởng tiền lương) thì mức hưởng chế độ ốm đau được tính trên mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc. Trường hợp các tháng liền kề tiếp theo người lao động vẫn tiếp tục bị ốm và phải nghỉ việc thì mức hưởng chế độ ốm đau được tính trên tiền lương tháng làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.

Khoản 3 Điều 85 Luật BHXH quy định: “Người lao động không làm việc và không hưởng tiền lương từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng thì không đóng bảo hiểm xã hội tháng đó”. Đối với trường hợp này, đơn vị sử dụng lao động sẽ thực hiện thủ tục báo giảm BHXH đối với người lao động.

Căn cứ các quy định nêu trên, trường hợp của Bạn đang tham gia BHXH và bị ốm đau và phải nghỉ việc để điều trị và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (Giấy ra viện trong trường hợp điều trị nội trú, Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH trong trường hợp điều trị ngoại trú) thì Bạn được giải quyết hưởng chế độ ốm đau theo quy định của Luật BHXH (Việc đơn vị thực hiện thủ tục báo giảm ốm đau đối với trường hợp trong tháng bạn nghỉ ốm đau từ 14 ngày làm việc trở lên không ảnh hưởng đến việc giải quyết chế độ ốm đau đối với Bạn).

Theo quy định của Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, từ ngày 1.1.2015, người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh (KCB) trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến, sẽ được hưởng 100% chi phí KCB BHYT.

Vì vậy, không phải trường hợp nào đã tham gia BHYT liên tục từ 5 năm trở lên đều được hưởng 100% chi phí KCB BHYT. Để được chi trả 100% chi phí KCB BHYT, người tham gia BHYT phải đáp ứng đủ 2 điều kiện sau. Thứ nhất: Có thời gian tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục trở lên tính từ thời điểm người đó tham gia BHYT đến thời điểm đi KCB; Thứ hai: Có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở tính từ thời điểm tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục, trừ trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến.

Có rất nhiều trường hợp bệnh nhân buộc phải đi khám chữa bệnh 2 lần trong cùng một ngày. Vậy theo quy định thì có được khám chữa bệnh BHYT 2 lần trong 1 ngày hay không? Câu trả lời sẽ có trong bài viết dưới đây.

Quy định về số lần khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trong một ngày

1. Quy định về số lần khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) trong nhiều trường hợp giúp bệnh nhân giảm được rất nhiều chi phí, đặc biệt có lợi đối với các bệnh nhân có kinh tế khó khăn.

Căn cứ theo Điều 5, Thông tư 39/2018/TT-BYT của Bộ Y Tế ban hành ngày 30/11/2018 quy định về số lần khám chữa bệnh trong một số trường hợp đặc biệt như sau:

1. Trong cùng một lần đến khám bệnh tại cùng một cơ sở y tế (có thể trong cùng một ngày hoặc do điều kiện khách quan hoặc yêu cầu chuyên môn nên chưa hoàn thành được quá trình khám bệnh trong ngày đầu tiên, phải tiếp tục khám trong ngày tiếp theo) người bệnh sau khi khám một chuyên khoa cần phải khám thêm các chuyên khoa khác vào ngày tiếp theo để làm căn cứ xác định điều trị bệnh thì những ngày đi khám tiếp theo được tính là lần khám thứ 2.

2. Người bệnh đến khám bệnh tại cơ sở y tế, đã được khám bệnh, cấp thuốc về điều trị nhưng sau đó có biểu hiện bất thường, đến cơ sở y tế đó để khám lại ngay trong ngày hôm đó và được tiếp tục thăm khám thì lần khám này được coi như là lần khám thứ 02 trở đi trong một ngày.

3. Người bệnh đến khám bệnh tại phòng khám đa khoa khu vực sau đó được chuyển lên khám bệnh tại bệnh viện hoặc trung tâm y tế tuyến huyện thì lần khám này được coi là một lần khám bệnh mới.

Căn cứ theo quy định trên, có thể xác định được số lần lần khám bệnh trong một ngày của bệnh nhân tại một số trường hợp đặc biệt. Số lần khám chữa bệnh BHYT trong một ngày của 1 bệnh nhân không thể quá lớn (thông thường nhiều chỉ từ 2 đến 3 lần trong 1 ngày) do phải có thời gian khám và điều trị.

Khám BHYT 02 lần/ ngày thì lần thứ 2 chỉ tính 30% mức giá của 01 lần khám bệnh

2. Có được đi khám chữa bệnh BHYT 2 lần 1 ngày hay không?

Hiện tại chưa có văn bản pháp luật nào giới hạn số lần khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trong cùng 1 ngày vì vậy người dân hoàn toàn được phép đi khám chữa bệnh BHYT 2 lần trong cùng 1 ngày tại một hoặc nhiều cơ sở y tế khác nhau.

Tuy nhiên, theo Khoản 4, Điều 5, Thông tư 39/2018/TT-BYT của Bộ Y Tế ban hành ngày 30/11/2018 quy định về mức giá và thanh toán tiền khám chữa bệnh BHYT trong trường hợp lần khám thứ 2 như sau:

“4. Người bệnh đến khám bệnh tại cơ sở y tế, đã được khám bệnh, cấp thuốc về điều trị nhưng sau đó có biểu hiện bất thường, đến cơ sở y tế đó để khám lại ngay trong ngày hôm đó và được tiếp tục thăm khám thì lần khám này được coi như là lần khám thứ 02 trở đi trong một ngày. Việc thanh toán thực hiện theo quy định tại khoản 3 Điều này”.

Theo quy định trên, thì người bệnh đi khám chữa bệnh BHYT từ lần khám thứ 02 trở đi chỉ tính 30% mức giá của 01 lần khám bệnh và mức thanh toán tối đa chi phí khám bệnh của người đó không quá 02 lần mức giá của 01 lần khám bệnh.

Để phòng chống việc trực lợi từ quỹ BHYT thì các cơ sở khám chữa bệnh sẽ thực hiện chuyển dữ liệu lên cổng tiếp nhận. Thông qua Hệ thống Thông tin Giám định BHYT, và thực hiện cập nhật dữ liệu nếu cơ quan chức năng phát hiện những trường hợp bệnh nhân có số lượt khám chữa bệnh tăng đột biến trục lợi quỹ BHYT thì sẽ có biện pháp cảnh báo và xử lý nghiêm.

Khám chữa bệnh vào ngày nghỉ có được hưởng bảo hiểm y tế

3. Thứ 7 có khám bảo hiểm y tế không?

Liên quan đến vấn đề khám chữa bệnh hưởng BHYT, câu hỏi được nhiều người dân quan tâm và thắc mắc là hiện nay thứ 7 có khám bảo hiểm y tế không? khi họ không thể đi khám chữa bệnh vào các ngày trong tuần vì lí do công việc.

Căn cứ theo quy định tại Khoản 10, Điều 27, Nghị định 146/2018/NĐ-CP về việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh đối với cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế vào ngày nghỉ, ngày lễ như sau:

1 - Người có thẻ BHYT đến khám bệnh, chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT.

2 - Cơ sở khám, chữa bệnh có trách nhiệm bảo đảm về nhân lực, điều kiện chuyên môn, công khai những khoản chi phí mà người bệnh phải chi trả ngoài phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT và phải thông báo trước cho người bệnh.

3 - Cơ sở y tế phải thông báo bằng văn bản cho cơ quan BHXH để bổ sung vào hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh trước khi thực hiện hoạt động khám bệnh, chữa bệnh vào ngày lễ, ngày nghỉ để làm cơ sở thanh toán.

Do đó, trường hợp người dân, người lao động đi khám chữa bệnh tại cơ sở y tế có làm việc vào ngày nghỉ lễ, Tết thì vẫn sẽ được BHYT thanh toán trong phạm vi quyền lợi được hưởng và mức hưởng BHYT.

Như vậy, không chỉ riêng thứ 7 mà các ngày nghỉ cuối tuần, nghỉ lễ, Tết khi người có thẻ BHYT tham gia khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế có tổ chức KCB BHYT thì người bệnh vẫn được hưởng các quyền lợi về BHYT theo quy định.

Hiện nay, việc đưa các dữ liệu khám chữa bệnh BHYT quản lý trên hệ thống thông tin quốc gia và được đồng nhất dữ liệu tạo điều kiện thuận lợi cho không chỉ người dân mà cả bộ phận quản lý, giám sát giúp đảm bảo hạn chế những sai phạm về BHYT trong khám và điều trị bệnh.

Để theo dõi lịch sử khám chữa bệnh BHYT, mức hưởng BHYT và các thông tin liên quan người dân, người lao động có thể theo dõi hoặc tra cứu thông tin trên ứng dụng BHXH số VssID của BHXH Việt Nam.

Trên đây là những giải đáp về một số thắc mắc của người lao động liên quan đến việc khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trong ngày và các ngày nghỉ lễ trong năm, Bảo hiểm xã hội điện tử eBH hy vọng có thể mang lại cho Quý độc giả nhiều thông tin có giá trị.

Bảo hiểm y tế chi trả cho bao nhiêu ngày?

Khoản 2, Điều 29 Nghị định 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế quy định: Cơ quan bảo hiểm xã hội hoàn thành việc thanh toán trực tiếp trong thời hạn 40 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán.

Làm thế nào để biết thẻ bảo hiểm y tế hết hạn?

Người tham gia có thể dễ dàng tìm hiểu thông tin về giá trị sử dụng của thẻ BHYT bằng nhiều hình thức: kiểm tra qua danh sách cấp thẻ BHYT lưu tại đơn vị; kiểm tra trên Cổng thông tin BHXH Việt Nam (http://www.baohiemxahoi.gov.vn); soạn tin nhắn với cú pháp BH BHYT {Mã thẻ BHYT} gửi đến 8079; gọi Trung tâm Hỗ trợ khách ...

Nằm viện bao nhiêu ngày thì được hưởng bảo hiểm?

+ Tối đa 30 ngày làm việc/năm: Nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm. + Tối đa 40 ngày làm việc/năm: Nếu đã đóng bảo hiểm xã hội đủ 15 năm - dưới 30 năm. + Tối đa 60 ngày làm việc/năm: Nếu đã đóng bảo hiểm xã hội đủ 30 năm trở lên.

Tham gia bảo hiểm y tế bao lâu thì được hưởng?

Câu trả lời: - Trường hợp bạn tham gia không liên tục (không quá 03 tháng) thì thẻ BHYT của bạn có giá trị sử dụng kể từ ngày đóng BHYT. - Trường hợp bạn tham gia không liên tục từ 03 tháng trở lên thì thẻ BHYT của bạn có giá trị sử dụng sau 30 ngày kể từ ngày đóng.