QUY TRÌNH 3.2332. CHỌC DÒ MÀNG PHỔI DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM
[Cập nhật: 29/11/2019]
QUY TRÌNH 3.2332. CHỌC DÒ MÀNG PHỔI DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM
QUY TRÌNH
3.2332. CHỌC DÒ MÀNG PHỔI DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM
Chọc dò dịch màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm là một kỹ thuật sử dụng kim nhỏ chọc hút dịch màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm. Chọc dò dịch màng phổi để lấy bệnh phẩm xét nghiệm tìm nguyên nhân gây tràn dịch.
II. CHỈ ĐỊNH
Tràn dịch màng phổi vách hóa, nhiều ổ khu trú hoặc số lượng dịch ít
III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Người bệnh hoặc người nhà người bệnh không đồng ý hoặc không hợp tác thực hiện thủ thuật.
Một số trường hợp cần lưu ý khi chọc dò dịch màng phổi
Rối loạn đông máu, cầm máu
Rối loạn huyết động
Tổn thương da thành ngực vùng định chọc kim qua
Suy gan cấp nặng, suy thận cấp, suy hô hấp cấp
IV. CHUẨN BỊ
4.1.Người thực hiện
- 01 Bác sỹ đã thành thạo kỹ thuật chọc dịch màng phổi
- 01 Điều dưỡng đã được đào tạo phụ giúp kỹ thuật chọc dịch màng phổi
4.2.Người bệnh
- Giải thích cho người bệnh và bố mẹ người bệnh mục đích của thủ thuật và các tai biến có thể xảy ra.
- Hướng dẫn người bệnh hít thở theo yêu cầu
- Tiêm atropin dưới da trước khi chọc 15 phút: 0,01mg/kg. Nếu trẻ lo lắng, kích thích dùng midazolam 5mg liều 0,01 mg/kg, tiêm bắp hay tĩnh mạch.
- Tư thế người bệnh: Tốt nhất ngồi tư thế cưỡi ngựa, nếu người bệnh không ngồi đươc thì để người bệnh ở tư thế Fowler, trường hợp nặng có thể nằm đầu cao hoặc nghiêng về một bên thích hợp cho việc tiếp cận ổ dịch.
- Cam kết đồng ý chọc dò của bố hoặc mẹ người bệnh.
4.3.Phương tiện
- Thuốc: atropine 0,25mg: 2 ống; Lidocain 2% [ống 2 ml]: 3 ống; midazolam 5mg : 01 lọ.
- Dụng cụ sát khuẩn vị trí chọc dò khoang màng phổi: 01 kìm, bông gòn: 2gram, gạc vô khuẩn: 2 gói, 1 săng vô trùng có lỗ, cồn iod, cồn 70 độ, 02 đôi găng tay vô trùng.
- 01 kim 22G gây tê tại chổ, 01 kim 20G hoặc catheter có nòng số 19G
- 03 bơm 5ml, 02 bơm 20 ml, 1 ba chạc, 1 bộ dây truyền và bình chứa dịch trong trường hợp cần tháo dịch.
- Thuốc và dụng cụ cấp cứu: Adrenalin 1mg, methylprednisolon 40mg, bộ đặt nội khí quản, bóng ambu, máy hút đườm, hệ thống thở oxy.
- 05 ống xét nghiệm
4.4.Hồ sơ bệnh án
Đầy đủ các xét nghiệm công thức máu, đông máu cơ bản, chức năng gan, thận, xquang tim phổi.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
5.1. Kiểm tra hồ sơ
Xem lại chỉ định chọc dò màng phổi, các xét nghiệm công thức máu,
đông máu cơ bản, chức năng gan thận, xquang tim phổi.
5.2. Thăm khám ngừời bệnh
Toàn trạng, mạch, nhịp thở, huyết áp, điều chỉnh tư thế người bệnh.
5.3. Thực hiện kỹ thuật
Siêu âm màng phổi, tìm vị trí có dịch, đánh dấu vị trí chọc dò lên thành ngực người bệnh, xác định hướng chọc dò.
Sát trùng vùng định chọc dò: 2 lần với cồn iod, 1 lần với cồn 70 độ
Trải săng có lỗ
Gây tê tại chỗ bằng cách dùng ống bơm 20ml gắn kim số 22G tiêm 2-4
ml lidocain theo từng lớp giải phẩu: Chọc kim ở vị trí sát với bờ trên xương sườn, góc kim 45 độ so với mặt da, bơm 0,1- 0,2 ml lidocain vào trong da sau đó dựng kim vuông góc với thành ngực, gây tê từng lớp trước khi bơm lidocain phải kéo piston của bơm tiêm để đảm bảo không có máu], tiếp tục gây tê sâu dần cho đến khi có cảm giác hụt hẫng ở đầu kim, hút được dịch màng phổi là chắc chắn kim đã chọc vào khoang màng phổi, bơm nốt lượng thuốc tê còn lại vào khoang màng phổi rồi rút bơm và kim gây tê ra.
Lắp bơm 20ml vào kim 20G lắp thêm ba chạc và dây truyền, một đầu dây truyền nối với bình đựng dịch trong trường hợp cần tháo dịch]
Chọc kim qua da ở vị trí và hướng đã gây tê từ trước
Đẩy dần kim qua các lớp thành ngực với chân không trong tay cho đến khi hút ra dịch.
Hút đủ dịch làm xét nghiệm rồi rút kim ra, băng ép gạc vô khuẩn vào vị trí chọc dò, bơm dịch vào các ống xét nghiệm.
Nhận xét màu sắc, số lương dịch chọc và ghi vào sổ theo dõi chọc dịch màng phổi, ghi vào bệnh án.
VI. THEO DÕI
Theo dõi sát vẻ mặt: Sắc mặt thay đổi, mặt tái, vã mồ hôi, hoa mắt chóng mặt, buồn nôn, nôn: dấu hiệu cường phế vị.
Ho nhiều, đau ngực đột ngột, khó thở.
Theo dõi mạch, nhịp tim, nhịp thở, huyết áp.
VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
Cường phế vị : Đặt người bệnh nằm đầu thấp, gác chân lên cao, tiêm atropin 0,01mg/kg không quá 0,25mg, tiêm dưới da hoặc pha loãng với 2ml natriclorua 0,9% tĩnh mạch.
Tràn khí màng phổi: Thở oxy, hút khí màng phổi.
Sốc phản vệ: Xử trí sốc phản vệ.
Phù phổi cấp do tái giãn nở đột ngột: xử trí như phù phổi cấp
Tràn máu màng phổi: Mở màng phổi dẩn lưu, truyền máu nếu mất máu nhiều, chuyển ngoại khoa can thiệp nếu không cải thiện,
CHỌC THÁO DỊCH MÀNG PHỔI DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM
CHỌC THÁO DỊCH MÀNG PHỔI DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM
I. ĐẠI CƯƠNG
Chọc tháo dịch màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm là một kỹ thuật nhằm giải phóng sự chèn ép của dịch màng phổi trong khoang màng phổi bằng cách chọc kim qua thành ngực người bệnh dưới hướng dẫn của siêu âm.
II. CHỈ ĐỊNH
Tràn dịch màng phổi vách hóa, nhiều ổ khu trú hoặc số lượng dịch ít: chọc tháo hết dịch màng phổi để giảm biến chứng dày dính khoang màng phổi.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Không có chống chỉ định tuyệt đối.
- Một số trường hợp cần lưu ý khi chọc tháo dịch màng phổi:
+ Có rối loạn đông máu, cầm máu.
+ Rối loạn huyết động.
+ Tổn thương da thành ngực vùng định chọc kim qua.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
- 01 Bác sỹ đã làm thành thạo kỹ thuật chọc tháo dịch màng phổi dưới siêu âm.
- 01 Điều dưỡng đã được đào tạo phụ giúp chọc tháo dịch màng phổi.
2. Người bệnh
- Giải thích cho người bệnh mục đích của thủ thuật.
- Hướng dẫn người bệnh hít thở theo yêu cầu.
- Tiêm dưới da một ống atropin 1/4mg trước khi chọc dịch 15 phút.
- Tư thế người bệnh: tốt nhất ngồi tư thế cưỡi ngựa, trường hợp nặng có thể nằm đầu cao.
- Cam kết đồng ý chọc tháo dịch màng phổi.
3. Phương tiện
- Thuốc: Atropin 1/4mg: 2 ống, lidocain 2% [ống 2ml]: 3 ống.
- Dụng cụ: bơm tiêm 20ml: 2 chiếc, 1 bộ dây truyền, 2 gói gạc N2, 1 chạc ba, 1 kim 20G, 5 ống đựng dịch, bình đựng dịch, 2 đôi găng tay vô trùng, săng vô trùng, cồn sát trùng.
- Thuốc và dụng cụ cấp cứu: Adrenalin 1mg, Methylprednisolon 40mg, bộ đặt nội khí quản, bóng Ambu, máy hút đờm, hệ thống thở oxy.
- Máy siêu âm với đầu dò 3,5MHZ.
4. Hồ sơ bệnh án
Đầy đủ các xét nghiệm máu, phim Xquang tim phổi
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra hồ sơ:xem lại chỉ định chọc tháo dịch màng phổi.
2. Thăm khám người bệnh:toàn trạng, mạch, huyết áp…
3. Thực hiện kỹ thuật
- Siêu âm màng phổi, đánh dấu vùng có dịch màng phổi lên thành ngực người bệnh.
- Sát trùng vùng định chọc dịch: 2 lần bằng cồn iode 1% và 1 lần cồn 70o.
- Trải săng lỗ.
- Gây tê: chọc kim ở vị trí bờ trên xương sườn, góc kim so với mặt da 45o, gây tê từng lớp, bơm 0,3-0,5ml lidocaine vào trong da. Sau đó dựng kim vuông góc với thành ngực, gây tê thành ngực từng lớp [trước khi bơm lidocaine phải kéo piston của bơm tiêm nếu không thấy có máu trong đốc kim tiêm mới bơm thuốc], tiếp tục gây tê sâu dần đến khi rút được dịch màng phổi là kim tiêm đã vào đến khoang màng phổi, bơm nốt lượng thuốc tê còn lại vào khoang màng phổi rồi rút bơm và kim gây tê ra.
- Lắp bơm tiêm 20 ml vào đốc kim 20G và hệ thống 3 chạc, dây truyền
- Nối đầu kia dây truyền với bình đựng dịch.
- Chọc kim qua da ở vị trí đã gây tê từ trước.
- Đẩy kim vào qua các lớp thành ngực với chân không trong tay [trong bơm tiêm luôn có áp lực âm bằng cách kéo giữ piston] cho đến khi hút ra dịch.
- Muốn đẩy dịch vào dây truyền thì xoay chạc ba sao cho thông giữa bơm tiêm và dây truyền và khóa đầu ra kim
- Chú ý cố định tốt kim chọc dịch để hạn chế tai biến.
VI. THEO DÕI
- Mạch, huyết áp, tình trạng hô hấp, đau ngực, khó thở.
- Số lượng dịch màng phổi tháo ra.
- Các dấu hiệu cần ngừng chọc tháo dịch màng phổi:
+ Đã tháo trên 1000 ml dịch.
+ Ho nhiều, khó thở.
+ Các dấu hiệu cường phế vị: sắc mặt thay đổi, mặt tái, vã mồ hôi, hoa mắt chóng mặt, mạch chậm, nôn…
VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
- Cường phế vị: đặt người bệnh nằm đầu thấp, gác chân lên cao, tiêm một ống Atropin 1/4mg pha loãng với 2 ml Natriclorua 0,9% tĩnh mạch hoặc 01 ống tiêm dưới da.
- Khó thở, ho nhiều: thở oxy, khám lâm sàng phát hiện biến chứng tràn khí màng phổi, phù phổi cấp.
- Phù phổi cấp: Thở oxy mask, đặt nội khí quản thở máy nếu cần...
- Tràn khí màng phổi: thở oxy, chọc hút khí hoặc dẫn lưu màng phổi.
- Tràn máu màng phổi: mở màng phổi dẫn lưu, nếu nặng truyền máu, chuyển ngoại khoa can thiệp phẫu thuật.
VIII. GHI CHÚ:Không rút quá 1lít/1 lần tháo.
Tỷ lệ các bệnh lý về phổi đang ngày càng gia tăng, có nhiều nguyên nhân gây nên như hút thuốc lá, không khí ô nhiễm,do nhiễm virut, vi khuẩn, kí sinh trùng, mà gần đây là virut Corona gây tổn thương phổi ở các mức độ khác nhau, đang là một vấn đề đáng lo ngại trên toàn cầu .
Bên cạnh các phương pháp truyền thống để đánh giá phổi như X quang, cắt lớp vi tính, thì siêu âm đang được sử dụng ngày càng phổ biến, đặc biệt trong chuyên ngành hồi sức cấp cứu, nhằm đánh giá các bệnh nhân suy hô hấp do phù phổi, tràn khí màng phổi hay tràn dịch màng phổi… Nghiên cứu phân tích tổng hợp của Staub và cộng sự năm 2019 cho thấy siêu âm phổi có độ chính xác cao trong chẩn đoán cấp cứu viêm phổi, suy tim cấp và đợt bùng phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính/hen phế quản.
Về kỹ thuật, cần xác định bốn điểm giải phẫu trên mỗi bên ngực [sẽ có tổng cộng 8 điểm với cả hai phổi].
Điểm 1: thành ngực trước trên, khoảng gian sườn thứ 2 giao với đường giữa xương đòn.
Điểm 2: đường nách trước, khoảng gian sườn thứ 5 [đường nối 2 núm vú]. Điều này kiểm tra thùy giữa ở phía bên phải.
Điểm 3: đường giữa nách ở mức cơ hoành.
Điểm 4: là điểm PLAPS [hội chứng phế nang hoặc màng phổi] ngay sau điểm 3. Nhấn đầu dò càng hướng về phía sau càng tốt [vào giường] trong khi giữ đầu dò hướng vuông góc với da.
Hình 1: Vùng khảo sát trong siêu âm phổi theo BLUE protocol
Hình 2: Vùng khảo sát trong siêu âm phổi theo phương pháp Volpicelli
Hình 3:A-line
Hình 4: B - line
Hình 5 :C-profile trong đông đặc phổi
Từ các vị trí siêu âm trên [ hình 1, hình 2], tìm các dấu hiệu sau:
- Sliding sign: Chuyển động nhấp nháy đi song song với đầu dò siêu âm thấy được tại đường màng phổi và đồng bộ với hô hấp
- A – lines: Các đường tăng âm đi ngang song song với đường màng phổi lặp lại một khoảng bằng nhau [dấu hiệu bình thường
- B – lines: Các đường tăng âm dọc theo từ màng phổi và chuyển động đồng bộ với nhịp thở [ bình thường nếu ít hơn 3 đường mỗi lát cắt].
- Consolidation: Cấu trúc hỗn hợp có nhiều điểm trắng chứa nhu mô phổi.
- Tràn dịch màng phổi: Hình ảnh gấn như trống âm, đồng nhất giữa lá thành và lá tạng màng phổi
- Lung point: Vị trí hình ảnh lung sliding xuất hiện và biến mất đột ngột.
- PLAPS [PosteroLateral Alveolar and/or Pleural Syndrome]: Vùng phổi đông đặc ± tràn dịch vùng đáy phổi.
Từ các dấu hiệu thu được có thể đánh giá và phát hiện các bệnh lý phổi – màng phổi như tràn dịch tràn khí màng phổi, phổi đông đặc, hay viêm phổi
Ưu điểm của siêu âm so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác:
- Chi phí: chi phí thực hiện thấp, phù hợp với mọi đối tượng.
- An toàn: siêu âm không sử dụng bất kỳ bức xạ nào như các kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh khác nên đảm bảo không gây ảnh hưởng đến bệnh nhân, có thể lặp đi lặp lại nhiều lần.
- Quy trình thực hiện nhanh chóng, hình ảnh hiển thị rõ nét các thông tin tại vùng siêu âm khảo sát, hỗ trợ đắc lực cho các bác sĩ trong chẩn đoán.
- Không gây đau, không để lại biến chứng và bệnh nhân không cần chuẩn bị gì trước khi siêu âm.
Đặc biệt, siêu âm phổi ứng dụng trong điều trị suy hô hấp hiện nay có giá trị rất lớn, nhất là đối với các trường hợp cấp cứu, trong khi các loại xét nghiệm khác đều cần thời gian mới có kết quả, bởi vậy, siêu âm phổi giúp tăng tốc quy trình chẩn đoán, tăng tỉ lệ chẩn đoán chính xác và điều trị phù hợp hơn.
Bên cạnh những ưu điểm vượt trội, siêu âm phổi cũng có những mặt hạn chế nhất định. Kỹ thuật này hầu như không có giá trị trong trường hợp chẩn đoán u phổi. Vì phổi là nơi chứa khí của cơ thể nên sự dẫn truyền âm sẽ bị ngăn cản. Sóng siêu âm sẽ bị tán xạ bởi không khí. Do đó mà khi phổi chứa đầy khí sẽ làm hình ảnh siêu âm mờ, khó nhận diện được các cấu trúc bên trong.
Như vậy, kết quả siêu âm phổi có độ chính xác cao hay không còn phụ thuộc vào thiết bị siêu âm và bác sĩ thực hiện. Việc lựa chọn một cơ sở y tế uy tín để thực hiện quá trình thăm khám vì thế rất quan trọng.
Tài liệu tham khảo: 1. Buda N., Kosiak W., Wełnicki M., et al. [2020] "Recommendations for Lung Ultrasound in Internal Medicine". Diagnostics [Basel], 10 [8],
2. Staub L. J., Mazzali Biscaro R. R., Kaszubowski E., Maurici R. [2019] "Lung Ultrasound for the Emergency Diagnosis of Pneumonia, Acute Heart Failure, and Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease/Asthma in Adults: A Systematic Review and Meta-analysis". J Emerg Med, 56 [1], pp. 53-69.
BS Lê Thị Loan – Khoa Chẩn đoán chức năng