Tức ngực là dấu hiệu gì

Bệnh sử nên lưu ý vị trí, thời gian, tính chất và cường độ cơn đau. Cần hỏi bệnh nhân về các biến cố trước đó (như tập luyện quá mức nhóm cơ thành ngực), các yếu tố gây khởi phát đau và các yếu tố làm cơn đau dịu đi. Các yếu tố cần lưu ý cụ thể bao gồm: đau xuất hiện khi nghỉ ngơi hay gắng sức, đau có xuất hiện khi căng thẳng tâm lý hay không, đau xuất hiện khi hít thở hay ho, có khó nuốt hay không, liên quan của cơn đau đến bữa ăn, các tư thế làm tăng hoặc giảm đau (ví dụ như nằm nghiêng sang hai bên, hướng về phía trước). Các tập tương tự trước đó và tình tiết của chúng cần được chú ý đến sự giống nhau hoặc thiếu chúng và liệu các tập có tăng tần suất và/hoặc thời lượng hay không. Các triệu chứng đi kèm cần chú ý bao gồm: khó thở, hồi hộp trống ngực, ngất, vã mồ hôi, buồn nôn hoặc nôn, ho, sốt và rét run.

Đánh giá hệ thống nên tìm kiếm các triệu chứng của các nguyên nhân đang hướng tới, ví dụ như đau và phù chân, hoặc cả hai (huyết khối tĩnh mạch sâu dẫn tới tắc mạch phổi) hoặc yếu mệt kéo dài, sút cân (ung thư).

Tiền sử nên ghi lại các nguyên nhân đã biết, đặc biệt là các bệnh lý tim mạch và tiêu hóa cũng như bất cứ các thủ thuật hoặc khảo sát tim mạch nào từng được tiến hành trên bệnh nhân (như các test gắng sức hoặc thông tim). Cần lưu ý đến các yếu tố nguy cơ mạch vành (như tăng huyết áp, tăng lipid máu, đái tháo đường, bệnh lý mạch máu não, sử dụng thuốc lá) hoặc yếu tố nguy cơ tắc mạch phổi (như chấn thương hai chi dưới, tiền sử phẫu thuật gần đây, bất động kéo dài, ung thư, mang thai).

Nên lưu ý tới tiền sử sử dụng các thuốc có thể gây co thắt mạch vành (như cocaine, triptans, chất ức chế phosphodiesterase) hoặc gây bệnh lý đường tiêu hóa (đặc biệt là rượu và các thuốc chống viêm phi steroids).

Cần lưu ý tới tiền sử gia đình có nhồi máu cơ tim (đặc biệt đối với thân nhân trực hệ ở độ tuổi < 55 tuổi ở nam và < 60 ở nữ) và tăng lipid máu.

Chú ý đến các dấu hiệu toàn trạng (như nhợt nhạt, vã mồ hôi, tím tái, lo âu).

Khám cổ để phát hiện dấu hiệu tĩnh mạch cổ nổi và dấu hiệu phản hồi gan - tĩnh mạch cổ. Chú ý bắt mạch cảnh, khám các hạch cổ cũng như phát hiện các bất thường tuyến giáp. Nghe động mạch cảnh để phát hiện các tiếng bất thường.

Cần gõ và nghe phổi để đánh giá mức độ cân xứng giữa tiếng rì rào phế nang hai bên, đánh giá các dấu hiệu ứ đọng (rales khô hay ướt, có rales ngáy hay không), các dấu hiệu đông đặc (rung thanh), tiếng cọ màng phổi và các dấu hiệu tràn dịch màng phổi (gõ đục, rì rào phế nang giảm).

Khám tim cần chú ý đến cường độ và thời gian của tiếng T1 (S1) và T2 (S2), sự thay đổi theo hô hấp của tiếng T2 (S2), tiếng cọ màng ngoài tim, các tiếng thổi và tiếng ngựa phi. Khi nghe thấy tiếng thổi, cần đánh giá thời điểm xuất hiện, thời gian kéo dài, cao độ, âm sắc, cường độ và sự biến đổi tiếng khi thay đổi tư thế, khi thực hiện nghiệm pháp Handgrip và nghiệm pháp Valsava. Khi nghe thấy các tiếng ngựa phi, cần có sự phân biệt giữa tiếng tim T4 (S4), thường xuất hiện khi có rối loạn chức năng tâm trương hoặc nhồi máu cơ tim, với tiếng tim T3 (S3), thường xuất hiện khi có rối loạn chức năng tâm thu.

Cần quan sát thành ngực để phát hiện các tổn thương da do chấn thương hoặc do herpes zoster, sờ nắn để phát hiện tràn khí dưới da và các điểm đau. Khám bụng để phát hiện các điểm đau, tăng kích thước các tạng ổ bụng, các khối u, đặc biệt là phần thượng vị và vùng hạ sườn phải.

Khám chân bao gồm bắt mạch chi dưới, các dấu hiệu tưới máu chi, phù, giãn tĩnh mạch nông và phát hiện các dấu hiệu huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (như phù một bên, ban đỏ, đau).

Cần nghĩ đến các căn nguyên gây đau ngực nguy hiểm nếu bệnh nhân có các dấu hiệu sau đây:

  • Dấu hiệu sinh tồn bất thường (nhịp nhanh, nhịp chậm, thở nhanh, tụt huyết áp)

  • Dấu hiệu giảm tưới máu (như tinh thần lẫn lộn, tím tái, vã mồ hôi)

  • Hạ oxy máu khi đo độ bão hòa oxy máu qua da

  • Mạch hoặc rì rào phế nang không tương xứng hai bên

  • Mạch nghịch đảo > 10 mm Hg

Các triệu chứng cơ năng và thực thể của các bệnh lý thuộc các tạng lồng ngực biến đổi rất đa dạng trên lâm sàng, đặc biệt có sự chồng lấp triệu chứng lẫn nhau giữa triệu chứng của những bệnh lý lành tính và những bệnh lý nguy hiểm. Mặc dù các dấu hiệu cờ đỏ thường hướng tới các bệnh nguy hiểm, và nhiều bệnh lý có những dấu hiệu "kinh điển" (xem bảng Một số nguyên nhân đau ngực Một số nguyên nhân gây đau ngực

Tức ngực là dấu hiệu gì
), nhưng nhiều bệnh nhân, dù mắc các bệnh lý nguy hiểm, lại không có những biểu hiện nêu trên. Ví dụ, những bệnh nhân thiếu máu cơ tim có thể chỉ biểu hiện triệu chứng khó tiêu, hoặc có thể ấn thành ngực rất đau. Cần nghĩ tới nhiều loại bệnh lý khi đánh giá một bệnh nhân đau ngực, tuy nhiên, các thông tin lâm sàng có thể giúp bác sĩ phần nào đó có sự phân biệt và định khu chẩn đoán.

Thời gian đau có thể cung cấp thông tin về mức độ nghiêm trọng của bệnh. Đau dai dẳng (ví dụ, trong vài tuần hay vài tháng) thường không phải là biểu hiện của bệnh lý gây đe dọa tính mạng tức thì. Biểu hiện đau như vậy thường có nguồn gốc cơ xương, tuy nhiên, cũng cần cân nhắc tới các bệnh lý thuộc hệ thống tiêu hóa hoặc ung thư, đặc biệt là ở đối tượng bệnh nhân cao tuổi. Tương tự thế, triệu chứng đau chói, thoáng qua (< 5 giây) và ngắt quãng hiếm khi do những căn nguyên nguy hiểm gây ra. Đau do các bệnh lý nguy hiểm thường kéo dài vài phút đến vài giờ, đồng thời các cơn đau có thể tái phát (cơn đau ngực không ổn định có thể kéo dài trên 1 ngày).

Tuổi bệnh nhân là một yếu tố rất hữu ích trong đánh giá đau ngực. Ít khi gặp đau ngực do thiếu máu cơ tim ở trẻ em và người trẻ tuổi (< 30 tuổi), tuy nhiên, nhồi máu cơ tim vẫn có thể xuất hiện ở độ tuổi từ 20. Bệnh lý cơ xương khớp hoặc hô hấp là những nguyên nhân gây đau ngực thường gặp hơn ở độ tuổi này.

Các yếu tố làm tăng nặng và giảm nhẹ triệu chứng cũng rất hữu ích trong đánh giá đau ngực. Dù đau ngực có thể xuất hiện tại bất cứ đâu từ rốn lên tới tai (và thường ít khi ở ngực), triệu chứng này thường liên quan tới các hoạt động thể lực hoặc stress tâm lý. Ví dụ, sẽ không có hiện tượng bệnh nhân xuất hiện đau ngực sau khi leo 1 tầng cầu thang, và có thể hoàn toàn bình thường leo 3 tầng cầu thang vào ngay ngày hôm sau. Đau ngực về đêm là một trong những đặc điểm của hội chứng vành cấp, suy tim hoặc co thắt động mạch vành.

Đau dù do nguyên nhân lành tính hay nguy hiểm, đều có thể tăng lên khi hít thở, khi cử động hoặc khi ấn vào thành ngực. Các biểu hiện trên không đặc hiệu đối với các bệnh lý tại thành ngực: khoảng 15% bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có biểu hiện đau tăng khi ấn vào thành ngực.

Nitroglycerin có thể làm giảm đau ở cả thiếu máu cơ tim và co thắt cơ trơn không do nguyên nhân tim mạch (bệnh lý thực quản hoặc đường mật); tuy nhiên, các tác động khi có hoặc không có nitroglycerine không nên được sử dụng để phục vụ chẩn đoán.

các triệu chứng đi kèm có thể gợi ý nguyên nhân gây đau ngực. Sốt là một triệu chứng không đặc hiệu, nhưng nếu kèm theo ho, có thể gợi ý chẩn đoán viêm phổi. Bệnh nhân có hội chứng Raynaud Hội chứng Raynaud

Tức ngực là dấu hiệu gì
hoặc migraine có thể đau ngực do co thắt mạch vành.

Sự hiện diện hoặc vắng mặt của các yếu tố nguy cơ đối với bệnh mạch vành (như tăng huyết áp, tăng cholesterol máu, hút thuốc lá, béo phì, đái tháo đường, tiền sử gia đình có bệnh lý tim mạch) có thể gợi ý khả năng mắc bệnh mạch vành hoặc không, nhưng không giúp chẩn đoán các nguyên nhân cơn đau ngực cấp khác. Bệnh nhân dù sở hữu các yếu tố nguy cơ này, vẫn có thể mắc các bệnh lý khác gây đau ngực, và dù bệnh nhân không có các yếu tố nguy cơ này, họ vẫn có nguy cơ mắc hội chứng vành cấp. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân có tiền sử bệnh mạch vành trước đây sẽ củng cố chẩn đoán rằng đó chính là nguyên nhân gây ra cơn đau ngực hiện tại (đặc biệt khi bệnh nhân mô tả triệu chứng giống với cơn đau thắt ngực mình hay gặp, hoặc giống với lần đau ngực trước của mình). Tiền sử bệnh động mạch ngoại vi Bệnh động mạch ngoại biên

Tức ngực là dấu hiệu gì
cũng gợi ý cơn đau thắt ngực do nguyên nhân mạch vành.

Đối với đau ngực cấp ở đối tượng người cao tuổi, cần loại trừ các nguyên nhân gây đe dọa tính mạng tức thì. Hầu hết các bệnh nhân đều cần tiến hành đo độ bão hòa oxy qua da, làm điện tâm đồ Điện tâm đồ , và chụp X quang ngực.

Nếu các triệu chứng gợi ý hội chứng vành cấp Tổng quan về Hội chứng động vành Cấp tính (ACS) , hoặc nếu không tìm thấy nguyên nhân khác (đặc biệt ở những bệnh nhân có nguy cơ cao), cần tiến hành xét nghiệm nồng độ troponin. Việc đánh giá nhanh là rất cần thiết bởi trong trường hợp nhồi máu cơ tim cấp hoặc các hội chứng vành cấp khác, bệnh nhân cần được cân nhắc tiến hành thông tim khẩn cấp nếu có thể. Đặt ống thông ngay lập tức được chỉ định ở những bệnh nhân có ST chênh lên trên ECG không phải ST chênh lên - nhồi máu cơ tim (NSTEMI) gây hạ huyết áp, rối loạn nhịp thất, hoặc đau ngực dai dẳng.

Các xét nghiệm này có thể cung cấp các thông tin giúp chẩn đoán xác định (ví dụ như nhồi máu cơ tim cấp Nhồi máu cơ tim cấp tính (MI)

Tức ngực là dấu hiệu gì
, tràn khí màng phổi Tràn khí màng phổi
Tức ngực là dấu hiệu gì
, viêm phổi Tổng quan về Viêm phổi ). Các bất thường khác sẽ giúp gợi ý chẩn đoán, hoặc ít nhất là cần theo dõi thêm (ví dụ, bất thường cung động mạch chủ trong chụp XQ gợi ý cần làm thêm xét nghiệm thăm dò tình trạng tách thành động mạch chủ ngực) thăm dò động mạch chủ ngực Aortic Dissection
Tức ngực là dấu hiệu gì
Do đó, nếu những xét nghiệm ban đầu cho kết quả bình thường, khả năng có tách thành động mạch chủ ngực, tràn khí màng phổi dưới áp lực hay thủng thực quản là rất thấp. Do đó, nếu những xét nghiệm ban đầu cho kết quả bình thường, khả năng có tách thành động mạch chủ ngực, tràn khí màng phổi dưới áp lực hay thủng thực quản là rất thấp. Tuy nhiên, trong hội chứng mạch vành cấp, điện tâm đồ có thể không có thay đổi trong vài giờ đầu, hoặc đôi khi không hề có thay đổi. Trong tắc mạch phổi, mức oxy hóa máu vẫn có thể được duy trì bình thường. Vì vậy, có thể vẫn phải tiến hành thêm các xét nghiệm thăm dò khác, dựa trên những phát hiện từ việc hỏi bệnh và khám lâm sàng. Một số nguyên nhân gây đau ngực
Tức ngực là dấu hiệu gì

Nếu chỉ làm xét nghiệm các chỉ dấu tim mạch một lần có thể không giúp loại trừ tất cả các nguyên nhân tim mạch, do đó, bệnh nhân có các triệu chứng nghi do hội chứng vành cấp nên được làm xét nghiệm troponin và làm điện tâm đồ nhiều lần, mỗi lần cách nhau ít nhất 4 giờ. Thuốc điều trị hội chứng vành cấp Các thuốc điều trị hội chứng vành cấp Bệnh nhân nên được bắt đầu điều trị ngay trong khi đang chờ kết quả xét nghiệm troponin lần 2, trừ khi có chống chỉ định rõ Sử dụng nitroglycerin ngậm dưới lưỡi hoặc thuốc kháng acid đường uống không giúp phân biệt được thiếu máu cơ tim với bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản hoặc viêm dạ dày. Một trong hai loại thuốc kể trên có thể làm giảm các triệu chứng của bất kỳ cứ bệnh nào trong số hai bệnh lý trên. Troponin tăng cao trong hội chứng vành cấp, đồng thời cũng thường tăng trong các bệnh lý khác làm tổn thương cơ tim (như viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, tách thành động mạch chủ có ảnh hưởng tới dòng chảy động mạch vành, tắc mạch phổi, suy tim, nhiễm khuẩn huyết nặng). CK có thể tăng trong tổn thương bất cứ loại cơ nào, nhưng tăng CK-MB đặc hiệu cho tổn thương cơ tim. Tuy nhiên, hiện nay troponin là chỉ dấu tiêu chuẩn cho thấy tổn thương tế bào cơ tim. Những tiến bộ gần đây trong xét nghiệm troponin có độ nhạy cao có thể cho phép đánh giá nhanh hơn về một hội chứng mạch vành cấp tính. Trong giá trị tiên đoán âm tính được cải thiện, troponin có độ nhạy cao cũng có khả năng làm giảm sự cần thiết phải làm thêm ở những bệnh nhân có dấu ấn sinh học âm tính. Bất thường đoạn ST trên điện tâm đồ có thể không đặc hiệu, hoặc do do các bệnh lý trước đó gây ra, do đó, việc so sánh điện tâm đồ hiện tại với các điện tâm đồ trước đây là rất quan trọng. Ngoài ra, các bác sĩ lâm sàng có thể thực hiện một số nghiệm pháp chẩn đoán khác như điện tâm đồ gắng sức, hoặc các phương pháp chẩn đoán hình ảnh gắng sức khác (có thể ngay lập tức, hoặc sau đó vài ngày).

Nếu nghi ngờ bệnh nhân có thể có tắc mạch phổi, cần tiến hành xét nghiệm D-dimer. Một số yếu tố gợi ý khả năng chẩn đoán tắc mạch phổi. Những yếu tố này có thể được sử dụng trong tiếp cận chẩn đoán.

Ở những bệnh nhân đau ngực mạn tính, rất khó có khả năng xảy ra các căn nguyên gây đe dọa tính mạng tức thì. Hầu hết các bác sĩ lâm sàng đều chỉ định chụp XQ ngực từ ban đầu, đồng thời tiến hành các xét nghiệm khác dựa trên các triệu chứng cơ năng và thực thể thu thập được.