Câu hỏi: Rối loạn đông máu có nguy hiểm không và vì sao cần theo dõi rối loạn đông máu ở người nhiễm Covid-19?
Trả lời:
Bác sĩ chuyên khoa 2 Đoàn Xuân Trường, Khoa Nội thần kinh, Bệnh viện E, giảng viên bộ môn Nội thần kinh, Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội:
Theo nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước, rối loạn đông máu là yếu tố tiên lượng nặng, là nguy cơ huyết khối động mạch và viêm tắc tĩnh mạch. Rối loạn đông máu hay gặp trên bệnh nhân Covid-19 có bệnh nền các nhóm: đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh lý máu, bệnh lý hẹp xơ vữa mạch.
Các cục máu đông hình thành có thể gây đột quỵ nhồi máu não, nhồi máu cơ tim do tắc động mạch vành, nhồi máu động mạch phổi. Viêm tắc tĩnh mạch có thể xảy ở não, mạch chi.
Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp lâm sàng chưa có dấu hiệu của huyết khối, tắc mạch thì trên xét nghiệm, siêu âm mạch đã có biến đổi. Tỷ lệ phát hiện trên lâm sàng khoảng 20% ,tuy nhiên trên xét nghiệm và Doppler mạch khoảng 40%.
Vấn đề khó khăn là nhóm nguy cơ cao điều trị tại nhà cần được theo dõi xét nghiệm đông máu như nào, siêu âm mạch máu, chụp phổi khi nào để phát hiện sớm điều trị kịp thời rối loạn đông máu. Theo đó, cần chú ý mấy điểm sau:
Nồng độ D-dimer tăng cao được coi là một dấu hiệu quan trọng trong việc đánh giá nguy cơ hình thành huyết khối ở bệnh nhân Covid-19. Xét nghiệm phối hợp chẩn đoán xét nghiệm động máu có vai trò quan trọng đối với bệnh nhân được chẩn đoán mắc Covid-19.
Tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch cao ở bệnh nhân Covid-19 đi cùng với sự thay đổi các thông số xét nghiệm đông máu.
Tăng fibrinogen và D-dimers thường được quan sát thấy tương thích với tình trạng tăng đông máu và được coi là hai dấu hiệu quan trọng nhất.
Giảm Fibrinogen có thể là dấu hiệu cho thấy tình trạng rối loạn đông máu trở nên tồi tệ hơn.
Các dấu hiệu khác [thời gian thromboplastin từng phần được kích hoạt [aPTT], các yếu tố tiêu sợi huyết, yếu tố đông máu, thuốc chống đông máu tự nhiên, kháng thể kháng phospholipid và các thông số thu được bằng phương pháp đo huyết khối hoặc xét nghiệm tạo thrombin] đã được mô tả là bị rối loạn.
Khác biệt với đông máu nội mạch lan tỏa [DIC], D-dimer tăng kèm giảm số lượng tiểu cầu và tăng thời gian prothrombin [PT], hầu hết các xét nghiệm đông máu tiêu chuẩn ban đầu thường tương đối bình thường ở bệnh nhân Covid-19.
Cùng với tăng D-dimers, giảm đột ngột fibrinogen xuống dưới 1g/L cảnh báo bệnh nặng. Điều này cho thấy rằng việc theo dõi fibrinogen như một dấu hiệu tiên lượng ở bệnh nhân Covid-19 nhập viện.
Phát hiện sớm và xử trí rối loạn đông máu có thể coi là một phần rất quan trọng trong chiến lược quản lý điều trị tại nhà cho bệnh nhân Covid 19.
Đông máu rải rác trong lòng mạch là kết quả của sự tiếp xúc của mô với máu, bắt đầu khởi phát thác đông máu Con đường đông máu. . Ngoài ra, con đường tiêu sợi huyết được kích hoạt trong DIC [xem hình Con đường tiêu sợi huyết Tiêu sợi huyết. ]. Dưới tác động của cytokin và thay đổi dòng chảy máu ở vi mạch, các tế bào nội mô giải phóng yếu tố hoạt hóa plasminogen của mô [tPA]. Cả tPA và plasminogen gắn với các fibrin polymer, và plasmin [do tPA hoạt hóa plasminogen thành] sẽ giáng hóa fibrin thành D-dimers và các sản phẩm thoái giáng khác. Do đó, DIC có thể gây ra huyết khối và chảy máu [nếu tiêu thụ tiểu cầu và/hoặc các yếu tố đông máu quá mức]
DIC hay gặp trong những trường hợp lâm sàng sau:
Nhiễm trùng, đặc biệt với gram âm: Nhiễm trùng, đặc biệt với gram âm: độc tố của vi khuản gram làm các thực bào, tế bào nội mô, tế bào mô sản xuất các yếu tố mô.
Sốc Sốc do bất kỳ nguyên nhân nào gây tổn thương mô do thiếu máu cục bộ và giải phóng các yếu tố mô.
Các nguyên nhân ít phổ biến hơn của DIC bao gồm
Đông máu nội mạch rải rác tiến triển chậm thường do ung thư, phình mạch hoặc các u mạch máu.
Các yếu tố đông máu tương tác trên bề mặt tiểu cầu và tế bào nội mô để tạo ra thrombin, chất này chuyển fibrinogen thành fibrin. Fibrin bao lấy làm bền vững cục đông.
Trong con đường nội sinh, yếu tố XII, kininogen trọng lượng phân tử cao, prekallikrein hoạt hóa yêu tố XI, yếu tố XI hoạt hóa [XIa] tiếp tục hoạt hóa yếu tố IX thành IX hoạt hóa [IXa]. Yếu tố IXa sau đó kết hợp với yếu tố VIIIa và phospholipid của tiểu cầu [hiện diện trên bề mặt của tiểu cầu hoạt hóa, tế bào nội mô và mô bào] để tạo thành một phức hợp kích hoạt yếu tố X.
Nhiều [hoặc hầu hết] các protein đông máu được sản xuất trong các tế bào nội mô mạch máu, bao gồm các tế bào nội mô lót các xoang gan. Một số protein đông máu cũng có thể được sản xuất bởi các loại tế bào khác [ví dụ, các yếu tố mô bởi nguyên bào sợi].
Kích hoạt con đường nội sinh, ngoại sinh và con đường chung dẫn đến sự hình thành các cục máu đông fibrin. Ba bước liên quan đến việc kích hoạt con đường chung:
Prothrombinase được tạo ra trên bề mặt của các tiểu cầu, tế bào nội mô và mô đã hoạt hóa. Prothrombinase là một phức hợp của một enzym, yếu tố Xa, và một đồng yếu tố, yếu tố Va, trên bề mặt procoagulant phospholipid.
Phức hợp này cắt prothrombin thành thrombin và một mảnh khác.Phức hợp này cắt prothrombin thành thrombin và một mảnh khác.
Thrombin chuyển fibrinogen thành fibrin. Thrombin hoạt hóa yếu tố XIII, một enzyme xúc tác tạo thành cầu nối mạnh hơn giữa các sợi fibrin dạng monomer, cũng hoạt hóa cả VIII và yếu tố XI.
Các ion calci cần thiết trong hầu hết các phản ứng tạo trombin [các chất chelat canxi [ví dụ citrate, ethylenediaminetetraacetic acid] được sử dụng trong thực nghiệm như chất chống đông máu]. Các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K [yếu tố II, VII, IX và X] thường liên kết với bề mặt phospholipid thông qua cầu canxi để hoạt động trong quá trình đông máu Phản ứng đông máu không xảy ra đúng khi không có vitamin K. Các protein điều hòa đông máu phụ thuộc vitamin K bao gồm protein C, protein S và protein Z.
Mặc dù các con đường đông máu hữu ích trong việc hiểu cơ chế và đánh giá trong phòng thí nghiệm về các rối loạn đông máu, đông máu in vivo không bao gồm yếu tố XII, prekallikrein, hoặc kininogen trọng lượng phân tử cao. Những người có thiếu yếu tố XII di truyền, kininogen trọng lượng phân tử cao, hoặc prekallikrein sẽ không bị chảy máu bất thường. Người bị giảm yếu tố XI có rối loạn chảy máu nhẹ đến trung bình. Trong ống nghiệm, yếu tố hòa tan XI có thể được kích hoạt bởi thrombin. Tuy nhiên, không có mối quan hệ nhất quán giữa nồng độ yếu tố XI và khả năng chảy máu. Yếu tố IX có thể được hoạt hóa bởi cả yếu tố XIa và phức hợp yếu tố VIIa/các yếu tố tổ chức.
Trong cơ thể, sự khởi đầu của con đường ngoại sinh xảy ra khi tổn thương các mạch máu làm máu chảy ra tiếp xúc với yếu tố tổ chức tren màng các tế bào trong và quanh thành mạch. Sự tiếp xúc với các yếu tố tổ chức tạo ra phức hợp yếu tố VIIa/các yếu tố tổ chức có vai trò hoạt hóa yếu tố X và yếu tố IX. Yếu tố IXa, kết hợp với đồng yếu tố của nó, yếu tố VIIIa, trên bề mặt màng phospholipid tạo thêm yếu tố Xa. Sự hoạt hóa yếu tố X nhờ cả 2 phức hợp yếu tố VIIa/yếu tố tổ chức và phức hợp yếu tố IXa/VIIIa cần thiết cho sự cầm máu bình thường. Cơ chế này giải thích lý do tại sao bệnh hemophilia Hemophilia loại A [thiếu yếu tố VIII] hoặc loại B [thiếu hụt yếu tố IX] dẫn đến xuất huyết mặc dù trong cơ thể có con đường đông máu ngoại sinh nguyên vẹn khởi phát từ phức hợp yếu VIIa/yếu tố tổ chức. Yếu tố X hoạt hóa bởi phức hợp yếu tố VIIa/mô ở đường đông máu bên ngoài không tạo ra đủ lượng thrombin [và fibrin] để ngăn ngừa chảy máu ở bệnh nhân hemophilia A hoặc B.