NEOADJUVANT
Tân bổ trợ trong điều trị ung thư đại tràng.
Bài làm hay của TRẦN KIẾN BÌNH, YAK38
NEOADJUVANT CHEMOTHERAPY IN COLON CANCER
HÓA LIỆU PHÁP TÂN BỔ TRỢ TRONG UNG THƯ ĐẠI TRÀNG
I-Điều trị bổ trợ trong ung thư đại tràng tại chỗ tiến triển có thể cắt bỏ:
-Từ năm 2004, việc điều trị ung thư ruột kết tại chỗ tiến triển có thể cắt bỏ, bao gồm cả bệnh có nguy cơ cao giai đoạn II hoặc giai đoạn III được phẫu thuật kèm theo hóa trị hậu phẫu với phác đồ chứa Oxaliplatin. Điều trị phối hợp Oxaliplatin với Fluoropyrimidine, bao gồm Capecitabine đã thể hiện ưu thế rõ ràng so với điều trị Fluoropyrimidine đơn thuần [FU/LV] trong việc giảm thiểu nguy cơ tái phát và cải thiện sự sống lâu dài.
-Các kết quả nghiên cứu Đa trung tâm quốc tế về Oxaliplatin/5-Fluorouracil/Leucovorin trong điều trị bổ trợ ung thư ruột già [MOSAIC] và Dự án Quốc gia về phẫu thuật bổ trợ vú và ruột già [NSABP], cho thấy phác đồ với Oxaliplatin [FOLFOX4 hoặc FLOX] so với FU/LV cải thiện đáng kể tỉ lệ sống không bệnh [DFS] cũng như tỉ lệ sống nói chung [OS] đặc biệt là ở những bệnh nhân giai đoạn III, kết quả là một sự cải thiện tuyệt đối 5-6% trong 5 năm DFS [73% so với 67% trong MOSAIC; 69% so với 64% trong NSABP], và tăng 3-4% tỉ lệ sống lâu dài trong ung thư giai đoạn III [73% so với 69% 6 năm OS trong MOSAIC; 77% so với 74% 5 năm OS trong NSABP].
II-Bằng chứng hiện đang điều trị bổ trợ trong một số bệnh lý ác tính ruột [GI]:
-Với hiệu quả đã được chứng minh trong các thiết lập chất bổ trợ, xu hướng này đã thử nghiệm những lợi ích của điều trị trước phẫu thuật hoặc khi phẫu thuật cho các bệnh lý ác tính khác bao gồm thực quản, dạ dày và ung thư trực tràng. Một chiến lược điều trị bổ trợ có sức hấp dẫn với những lợi ích về mặt lý thuyết có thể dẫn đến diệt trừ các di căn và hạn chế sự phát tán của các tế bào khối u trong phẫu thuật. Hơn nữa, bệnh nhân sẽ có khả năng chịu đựng tốt hơn với hóa trị liệu đủ cường độ trước khi phẫu thuật hơn là sau khi phẫu thuật. Điều trị bổ trợ cũng cho phép đánh giá các phản ứng khối u ban đầu và độc tính của phác đồ tương tự mà có thể được xem xét để điều trị toàn thân được đưa ra trong việc thiết lập chất bổ trợ. Sử dụng liệu pháp điều trị trước phẫu thuật đã đạt được kết quả có ý nghĩa trong việc giảm giai đoạn và sự tiến triển tốt hơn [PFS] và tình trạng sống nói chung [OS] trong một số bệnh ung thư ruột [GI].
-Độ lớn của sự cải thiện này trong trường hợp ung thư thực quản, như thể hiện bởi các nghiên cứu công tác MRC, là 6% [60% so với 54%] tăng tỉ lệ cắt bỏ hoàn toàn và 20% cải thiện nguy cơ tương đối trong 5 năm OS với hóa trị trước phẫu thuật [hai chu kỳ 4 ngày Cisplatin/truyền liên tục 5-FU] so với phẫu thuật đơn thuần [HR:0.79, 95% Cl: 0.67-0.93]. Một lợi ích lớn hơn đã được báo cáo trong các thử nghiệm gần đây tại CROSS-nơi hóa xạ trị trước phẫu thuật [Carboplatin hàng tuần/Paclitaxel trong 5 tuần và xạ trị đồng thời] tăng tỉ lệ cắt bỏ hoàn toàn là 23% so với phẫu thuật đơn thuần [92% so với 69%]. OS tốt hơn đáng kể ở nhóm được hóa xạ trị trước phẫu thuật [HR: 0.66, 95% Cl: 0.50-0.87], dẫn đến một sự khác biệt trong tỉ lệ sống trung bình trong 25 tháng [49.4 so với 24 tháng].
-Một ví dụ về hóa trị liệu khi phẫu thuật [3 chu kỳ 3 tuần ECF trước và sau khi phẫu thuật], theo báo cáo của Hội đồng nghiên cứu thử nghiệm Y học về tiêm truyền hóa chất bổ trợ cho dạ dày [MAGIC] trong ung thư dạ dày dẫn đến một sự cải thiện 25% OS so với phẫu thuật đơn thuần [HR: 0.75, 95% Cl: 0.6-0.93]. MRC CR07 và NCIC-CTG C016 đã nghiên cứu các vai trò có lợi của xạ trị trước phẫu thuật so với phẫu thuật ban đầu với hóa xạ trị sau phẫu thuật chọn lọc trong ung thư trực tràng. Nghiên cứu này ghi nhận giảm 61% nguy cơ tương đối tái phát tại chỗ cho bệnh nhân được xạ trị trước phẫu thuật [HR: 0.39, 95% Cl: 0.27-0.58], và một sự khác biệt tuyệt đối là 6,2% [95% Cl: 5.3-7.1%] trong 3 năm. Có một sự cải thiện 24% trong DFS kết hợp với xạ trị trước phẫu thuật [HR 0.76, 95% Cl: 0.62-0.94]; một sự khác biệt tuyệt đối là 6,0% [95% Cl: 5.3-6.8%] sau 3 năm [77.5% so với 71.5%]. Đáng chú ý, OS không khác nhau giữa 2 nhóm [HR: 0.91, 95% Cl: 0.73-1.13].
-Phác đồ hóa trị bổ trợ kết hợp với xạ trị trong phương thức điều trị ung thư trực tràng tại chỗ đã được báo cáo. Tất cả bao gồm một phác đồ điều trị dựa trên Fluorouracil có hoặc không có Oxaliplatin. Các thử nghiệm NSABP R-04 so sánh 4 phác đồ bổ trợ [tiêm truyền 5-FU hoặc Capecitabine, mỗi nhóm có hoặc không có Oxaliplatin] với xạ trị trước phẫu thuật đồng thời. Kết quả cho thấy hiệu quả tổng thể hoàn chỉnh phản ứng bệnh lý [PCR] [~20%], phẫu thuật thắt bảo tồn [~60%] và phẫu thuật giảm giai đoạn [~20%]. Lợi ích của việc cho thêm Oxaliplatin trong thiết lập này là độc tính tối thiểu, kết quả là tương tự như các báo cáo khác.
III-Bằng chứng về hóa trị trước phẫu thuật trong ung thư đại tràng di căn gan có khả năng cắt bỏ:
-Việc sử dụng tiêu chuẩn của hóa trị liệu khi phẫu thuật cho bệnh nhân có di căn gan có thể cắt bỏ vẫn còn gây tranh cãi. Cần lưu ý rằng chỉ có một số ít bệnh nhân có di căn gan về mặt kĩ thuật có thể cắt bỏ lúc chẩn đoán. Bệnh nhân có khối u gan ban đầu không thể cắt bỏ được điều trị đầu tiên với hóa trị liệu và một số trong số họ có thể tăng tỉ lệ sống thêm 5 năm đáng kể so với những người ban đầu có thể cắt bỏ.
-Một nghiên cứu đại diện hỗ trợ cho việc điều trị hóa chất khi phẫu thuật để cắt bỏ gan di căn là EORTC giữa các nhóm giai đoạn III 40983, mà so với hóa trị FOLFOX4 khi phẫu thuật [6 chu kỳ trước và sau phẫu thuật] để phẫu thuật đơn thuần ở những bệnh nhân được lựa chọn. Trong số 364 bệnh nhân được lựa chọn ngẫu nhiên, cho thấy có sự cải thiện ranh giới trong PFS [HR: 0.79, 95% Cl: 0.62-1.02], mặc dù không có sự khác biệt trong OS [HR: 0.87, 95% Cl: 0.66-1.14] qua phẫu thuật đơn thuần trong một báo cáo được cập nhật gần đây.
IV-Hóa trị trước phẫu thuật trong ung thư đại tràng tại chỗ có thể cắt bỏ:
-Trong số ra gần đây của tạp chí Lancet Oncology, các điều tra viên của tổ hợp tác FOxTROT [Fluoropyrimidine Oxaliplatin và mục tiêu trị liệu thụ thể trước khi có hiệu lực] báo cáo kết quả từ giai đoạn khả thi của một nghiên cứu ngẫu nhiên đầu tiên để kiểm tra giá trị của điều trị trước phẫu thuật ở bệnh nhân ung thư đại tràng tại chỗ có thể mổ được. Một trăm năm mươi bệnh nhân ở giai đoạn II và III, với T3 [
-Đáng chú ý, có một sự ngẫu nhiên thứ 2 trong mỗi nhóm để điều trị chống EGFR sử dụng Panitumumab trong số các bệnh nhân KRAS chủng hoang dại [72% những người biết được tình trạng KRAS], trong số đó 31% đã được sử dụng Panitumumab. Mặc dù có thiếu sót về sự tiến triển của bệnh hay kết quả sống còn, kết quả từ nghiên cứu khả thi này cho thấy khối u giảm giai đoạn so với nhóm sau phẫu thuật [P=0.04]. Nghiên cứu kết luận rằng hóa trị trước phẫu thuật trong bệnh ung thư ruột kết tại chổ có thể hoạt động là khả thi với độc tính và tỉ lệ mắc bệnh trong khi phẫu thuật chấp nhận được. Các quyết định này là để tiến hành một nghiên cứu giai đoạn III để kiểm tra kết quả lâm sàng trong tương quan với các phản ứng bệnh lý thuận lợi như là kết quả của việc điều trị trước phẫu thuật bao gồm cả sự sống còn.
-Cuộc thử nghiệm FOxTROT đại diện cho một nỗ lực nhằm đáp ứng với sự thay đổi mô hình điều trị cho các bệnh nhân ung thư đại tràng có thể cắt bỏ và có khả năng chữa được. Phương pháp bổ trợ có tiềm năng để cải thiện sự dung nạp của bệnh nhân và sự chấp nhận của hóa trị sẽ xác định khối u của bệnh nhân là “hóa trị nhạy cảm”. Đối với những người không đáp ứng với điều trị bổ trợ, chiến lược điều trị mới sẽ là rất cần thiết, bảo gồm cả sự phát triển của các thử nghiệm lâm sàng về mặt định hướng sinh học. Khả năng tiếp cận mô trước bổ trợ và điều trị hậu bổ trợ cung cấp một cơ hội để khám phá các mục tiêu sinh học và phát triển các tác nhân tiềm năng đó sẽ ảnh hưởng đến các mục tiêu và là một chiến lược phát triển trong điều trị bổ trợ ung thư trực tràng. Đối với bệnh nhân có ADN không phù hợp để sửa chữa khối u [dMMR, MSI-H], đặc biệt đối với bệnh ung thư ruột kết giai đoạn II, việc sống sót là điều tuyệt vời và hóa trị bổ trợ đã được chứng minh không có lợi ích cung cấp bổ sung và trong thực tế có thể gây hại. Vì vậy đó có thể là điều quan trọng đầu tiên đánh giá bệnh nhân để xác định tình trạng MSI trước khi hóa trị bổ trợ.
-Ngoài ra, giai đoạn lâm sàng trước khi điều trị bổ trợ không có giới hạn đối với giai đoạn bệnh lý, do đó, bệnh nhân được điều trị bổ trợ có thể được “qua xử lí” bằng liệu pháp bổ trợ đặc biệt đối với bệnh ở giai đoạn II. Vì vậy, có một mối quan tâm rằng dàn phóng xạ không chính xác có thể dẫn đến hóa trị không thích hợp cho những bệnh nhân có nguy cơ thấp trong bối cảnh trước phẫu thuật. Độ chính xác của các dàn phóng xạ được đánh giá bởi các tác giả so sánh với giai đoạn bệnh lý sau phẫu thuật. Hình ảnh CT xác định chính xác sự xâm nhập lớp áo cơ ở 98% bệnh nhân, mặc dù có sự kém chính xác trong việc phân biệt giữa giai đoạn T3 và T4 trong một nửa số trường hợp đánh giá. CT nhạy cảm trong việc phát hiện các nốt lây lan, nhưng với độ đặc hiệu thấp như là một kết quả của việc đánh giá quá cao các nốt này.
-Thời gian tối ưu của liệu pháp bổ trợ cũng là một câu hỏi cho dù 2-3 tháng điều trị bổ trợ cộng với 3 tháng điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật là cần thiết. Thử nghiệm bệnh tiên tiến đã chứng minh rằng việc giảm kích thước khối u nhiều nhất xảy ra trong 2-3 tháng đầu điều trị kết hợp ung thư đại trực tràng di căn, sau thời gian đó có sự giảm ít kích thước của khối u và ổn định hơn. Có một nỗ lực trên toàn thế giới để nghiên cứu về phác đồ 3 tháng [FOLFOX 6 chu kỳ] so với tiêu chuẩn 6 tháng [FOLFOX 12 chu kỳ] của điều trị hỗ trợ cho bệnh ung thư đại tràng giai đoạn III mà sẽ giúp xác định thời gian tối ưu để điều trị.
-Trong số các đối tượng thử nghiệm hiện tại bị ung thư đại tràng giai đoạn T cao, tiềm ẩn nguy cơ tăng trưởng khối u trong giai đoạn điều trị trước phẫu thuật có thể dẫn đến tắc ruột hoặc thủng do đó phẫu thuật khẩn cấp đã không được ủng hộ. Một trong số 99 bệnh nhân được hóa trị trước phẫu thuật được tiến hành trực tiếp phẫu thuật do thủng tại chỗ trước khi bắt đầu điều trị và không có trường hợp đòi hỏi phải phẫu thuật cấp cứu vì tắc nghẽn trong 6 tuần điều trị trước phẫu thuật. Thời gian trung bình để bắt đầu hóa trị là 13 ngày [SD 6], và thời gian trung bình để phẫu thuật từ lúc bắt đầu hóa trị là 61 ngày [SD 15]. Điều này bao gồm ít nhất 3 tuần chậm trễ được chỉ định phẫu thuật sau khi hoàn thành hóa trị trước phẫu thuật. Mặc dù có sự khác biệt về thời gian, độ an toàn, sức chịu đựng và tỉ lệ biến chứng liên quan đến phẫu thuật so sánh giữa 2 nhóm điều trị. Cũng có một tỉ lệ hoàn thành hóa trị đáng chú ý cao hơn trong nhóm điều trị trước cộng với hậu phẫu so với nhóm hóa trị sau phẫu thuật [68 % so với 57%].
-Việc sử dụng các kháng thể chống EGFR [Panitumumab] cho bệnh nhân thuộc chủng KRAS hoang dại trong các thiết lập bổ trợ đã được đưa vào thử nghiệm FOxTROT vì sự gia tăng trong tỉ lệ đáp ứng khi Panitumumab hoặc Cetuximab được thêm vào hóa trị trong các thử nghiệm lâm sàng ung thư đại trực tràng di căn; tuy nhiên, các nhà điều tra đã không báo cáo bất kỳ sự khác biệt trong tỉ lệ đáp ứng giữa 2 nhóm trước phẫu thuật [hóa trị liệu có hoặc không có Panitumumab]. Việc tiếp tục sử dụng Panitumumab trong thiết lập chất bổ trợ là mối quan tâm tiền năng trong FOxTROT kể từ nghiên cứu liên nhóm Bắc Mỹ giữa các nhóm GI về việc thêm Cetuximab vào hóa trị liệu không có sự khác biệt trong sự sống còn và trong thực tế là bất lợi.
-Tóm lại, các thử nghiệm FOxTROT là nghiên cứu ngẫu nhiên đầu tiên trong việc đánh giá hóa trị trước phẫu thuật trong ung thư đại tràng tại chỗ thể hoạt động, và đã cho kết quả hứa hẹn từ giai đoạn khả thi của nghiên cứu. Các nghiên cứu giai đoạn III sẽ xác định nếu hóa trị liệu bổ trợ là một lựa chọn khả thi cho các bệnh nhân và liệu rằng các “tiêu chuẩn chăm sóc” sẽ thay đổi. Việc bổ sung Panitumumab trong thiết kế thử nghiệm là một mối quan tâm cho kết quả âm tính trước đó từ một thử nghiệm lớn gian đoạn III của ung thư ruột kết so sánh hóa trị có hoặc không có Cetuximab.
UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
I.Dịch tễ học:
-Tỉ lệ mắc bệnh ung thư đại trực tràng tại Hoa Kỳ đã ổn định từ những năm 1950, với 145.000 ca [105.000 ung thư đại tràng và 40.000 ung thư trực tràng] mới mắc và 58.000 ca tử vong mỗi năm. Đây là ung thư phổ biến đứng hàng thứ 3 ở cả 2 giới nam và nữ. Giới nữ thường mắc ung thư đại tràng, trong khi ung thư trực tràng thường gặp nhiều ở nam giới. Nguy cơ mắc bệnh trong cuộc đời 5%; 6-8% trường hợp bệnh xảy ra trước 40 tuổi, và tần suất tăng lên đều đặn sau 50 tuổi. Tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng là loại ung thư thường gặp đứng hàng thứ 6 ở cả 2 giới [GLOBOCAN 2008]. Có 4 dạng đại thể của ung thư đại trực tràng:
+Thể vòng nhẫn [Amular].
+Thể ống [Tubular].
+Thể loét sùi [Ulcerative].
+Thể sùi [Cauliflower].
II.Xếp giai đoạn và tiên lượng:
-Phân giai đoạn TNM theo Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ [AJCC] theo độ xâm lấn của khối u [T], di căn hạch vùng [N] và di căn xa [M]. Khối u giai đoạn I không xâm lấn lớp cơ và có tỉ lệ sống còn 5 năm là 90%. Khối u giai đoạn II xâm lấn lớp cơ và có tỉ lệ sống còn 5 năm là 60-80%. Khối u giai đoạn III di căn hạch vùng và tỉ lệ sống còn 5 năm là 60%. Khối u giai đoạn IV di căn xa và tỉ lệ sống còn 5 năm là 10%. Yếu tố tiên lượng xấu gồm ung thư biệt hóa kém, di căn nhiều hạch vùng, ung thư dạng nhầy hoặc vòng nhẫn, xâm lấn tĩnh mạch hoặc quanh thần kinh, ung thư gây thủng ruột, nhân tế bào lệch bội lẻ [Aneuploid Nuclei] và tăng nồng độ CEA.
*Phân loại TNM ung thư đại trực tràng:
a.T:
-TX: Khối u nguyên phát không xác định được.
-Tis: Khối u tại chỗ trong lớp biểu mô hoặc xâm lấn lớp Lamina Propia1.
-T1: Khối u xâm lấn lớp dưới niêm.
-T2: Khối u xâm lấn tới lớp cơ.
-T3: Khối u xâm lấn xuyên lớp cơ đến mô quanh đại trực tràng.
-T4:
+T4a: Khối u xâm lấn đến bề mặt phúc mạc tạng2.
+T4b: Khối u xâm lấn trực tiếp hoặc dính cơ quan hoặc cấu trúc khác2,3.
b.N:
-NX: Không xác định hạch vùng.
-N0: Không di căn hạch vùng.
-N1: Di căn 1-3 hạch vùng.
+N1a: Di căn 1 hạch vùng.
+N1b: Di căn 2-3 hạch vùng.
+N1c: Khối u rơi vãi lớp dưới thanh mạc, mạc treo, mô quanh đại trực tràng không có phúc mạc không có di căn hạch vùng.
-N2: Di căn 4 hạch vùng.
+N2a: Di căn 4-6 hạch vùng.
+N2b: Di căn từ 7 hạch vùng.
c.M:
-M0: Không có di căn xa.
-M1: Di căn xa.
+M1a: Di căn đến một cơ quan hoặc một vị trí khác [Ví dụ: gan, phổi, buồng trứng, không tính hạch vùng].
+M1b: Di căn hơn một cơ quan hoặc di căn phúc mạc.
*Phân giai đoạn:
| Giai đoạn | T | N | M | DUKES4 | MAC4 |
| 0 I IIA IIB IIC IIIA IIIB IIIC IVA IVB | Tis T1 T2 T3 T4a T4b T1-T2 T1 T3-T4a T2-T3 T1-T2 T4a T3-T4a T4b Bất kỳ T Bất kỳ T | N0 N0 N0 N0 N0 N0 N1/N1c N2a N1/N1c N2a N2b N2a N2b N1-N2 Bất kỳ N Bất kỳ N | M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1a M1b | - A A B B B C C C C C C C C - - | - A B1 B2 B2 B3 C1 C1 C2 C1/C2 C1 C2 C2 C3 - - |
*Phân độ mô học [Grade mô học]:
-GX: Grade không xác định được.
-G1: Biệt hóa tốt.
-G2: Biệt hóa trung bình.
-G3: Biệt hóa kém.
-G4: Không biệt hóa.
*U sót lại [R]:
-R0: Cắt hoàn toàn, mặt cắt không còn tế bào ung thư về vi thể.
-R1: Cắt không hoàn toàn, mặt cắt còn tế bào ung thư về vi thể.
-R2: Cắt không hoàn toàn, mặt cắt còn khối u về đại thể.
[Trích theo Edge S, Byrd C và cộng sự].
+1: Tế bào giới hạn trong lớp màng đáy hoặc lớp Lamina Propia [Intramucosal], không lan rộng đến lớp cơ niêm trong lớp dưới niêm.
+2: Xâm lấn trực tiếp T4 bao gồm cả xâm lấn cơ quan khác hoặc đoạn đại tràng khác bằng khám trực tiếp [ví dụ: xâm lấn đại tràng xích ma do ung thư trực tràng], hoặc ung thư sau phúc mạc hoặc vị trí dưới phúc mạc, xâm lấn trực tiếp cơ quan hoặc cấu trúc khác do sự lan rộng trên lớp cơ [ví dụ: khối u ở thành sau đại tràng xuống xâm lấn thận hoặc thành bụng bên hoặc ung thư đoạn giữa hoặc ung thư đoạn dưới của trực tràng với sự xâm lấn tuyên tiền liệt, túi tinh, cổ tử cung hoặc âm đạo.
+3: Khối u dính cấu trúc hoặc cơ quan khác được xếp cT4b. Tuy nhiên nếu không phát hiện khối u về vi thể tại chỗ dính phân loại pT1-4a, phụ thuộc vào độ xâm lấn vào thành ruột. Phân loại V và L nên được sử dụng để xác định sự hiện diện hoặc không xâm lấn mạch máu hoặc bạch huyết.
+4: Duke B bao gồm nhóm tiên lượng tốt hơn [T3N0M0] và nhóm tiên lượng xấu hơn [T4N0M0], tương tự Duke C [bất kỳ TN1M0 và bất kỳ TN2M0]. MAC là phân loại Astler-Coller được chỉnh sửa.
III-Hóa trị bổ trợ:
-Vẫn là điều trị chuẩn đối với ung thư đại tràng giai đoạn III và IV hoặc bệnh nhân giai đoạn II mà sinh thiết không đủ 12 hạch. Phác đồ hiện nay sử dụng phối hợp 5-Fluorouracil/Leucovorin với hoặc Irinotecan [FOLFIRI] hoặc Oxaliplatin [FOLFOX].
-Vai trò của liệu pháp trúng đích sử dụng chất ức chế yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu [Bevacizumab] hoặc chất ức chế thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì [Cetuximab] cho bệnh nhân có đột biến gen K-ras trong khối u có thể có tác dụng.
-Những bệnh nhân có khối u giai đoạn IIb với các yếu tố tiên lượng xấu cũng có thể có hiệu quả từ hóa trị bổ trợ, mặc dù tỉ lệ nguy cơ-hiệu quả không lớn.
IV-Đối với trực tràng:
-Điều trị bổ trợ: nên được thực hiện thường quy đối với ung thư trực tràng nhằm giảm nguy cơ tái phát tại chỗ và có thể làm tăng tỉ lệ sống còn.
-Hóa xị trị tân bổ trợ: bao gồm hóa trị liệu với phác đồ có 5-Fluorouracil làm tăng tỉ lệ sống còn tương đối và giảm nguy cơ tái phát tại chỗ so với xạ trị đơn thuần. Liệu pháp này được thực hiện đối với trường hợp khối u to, xâm lấn hoặc có di căn hạch [giai đoạn II/III, đặc biệt đối với trường hợp T4] ở trực tràng giữa và dưới.
CÓ THỂ BẠN CHƯA BIẾT
I-Hóa trị là gì?
-Hóa trị là một thuật ngữ được sử dụng bởi các bác sĩ để tham khảo các loại thuốc có thể giết chết các tế bào ung thư. Thuốc hóa trị liệu có thể được đưa ra trong nhiều cách khác nhau , bao gồm tiêm tĩnh mạch, bơm truyền tĩnh mạch, hoặc ngay cả ở dạng thuốc viên uống bằng đường miệng. Mỗi thuốc có tác dụng chống ung thư cụ thể, và mỗi loại thuốc có liều lượng và lịch trình. Hóa trị có thể được đưa ra trong một loạt các tình huống:
+Hóa trị giảm nhẹ: được sử dụng khi bệnh ung thư đại trực tràng tiến triển và đã lây lan đến các bộ phận khác nhau của cơ thể. Trong tình huống này, phẫu thuật không thể loại bỏ các bệnh ung thư, vì vậy cách tốt nhất là điều trị bằng hóa trị liệu, có thể thu nhỏ các khối u, làm giảm triệu chứng và kéo dài tuổi thọ.
+Hóa trị liệu bổ trợ: được đưa ra sau khi ung thư được phẫu thuật cắt bỏ. Phẫu thuật có thể không loại bỏ tất cả các tế bào ung thư, vì vậy việc điều trị bổ trợ hóa trị liệu được sử dụng để tiêu diệt bất kỳ tế bào ung thư mà có thể đã bị bỏ qua, chẳng hạn như các tế bào có thể đã di căn hoặc lan đến gan.
+Hóa trị liệu tân bổ trợ: là hóa trị trước khi phẫu thuật. Thuốc hóa trị liệu có thể được cho trước khi phẫu thuật để thu nhỏ khối u để các bác sĩ phẫu thuật hoàn toàn có thể loại bỏ nó với ít biến chứng hơn. Hóa trị cũng được kết hợp với xạ trị, bởi vì nó làm cho các bức xạ hiệu quả hơn.
*Nói chuyện với bác sĩ của bạn để xác định các chiến lược điều trị tốt nhất cho bạn. *Những gì bạn cần biết về ung thư đại trực tràng: tham khảo thêm tại //www.webmd.com/colorectal-cancer/guide/chemotherapy II-Thuốc hóa trị liệu sử dụng cho ung thư đại trực tràng: -5-Fluorouracil [5-FU] đã được lựa chọn là thuốc hóa trị liệu đầu tiên cho bệnh ung thư đại trực tràng trong nhiều năm. Nó được sử dụng kết hợp với Leucovorin [Vitamin], mà làm cho 5-FU hiệu quả hơn. 5-FU được tiêm tĩnh mạch. Một dạng thuốc viên của 5-FU, Xeloda, được sử dụng cho bệnh ung thư đại trực tràng đã di căn đến các cơ quan khác. Xeloda cũng đang được sử dụng như một liệu pháp bổ trợ hoặc điều trị bổ trợ bằng bức xạ ở những bệnh nhân bị ung thư trực tràng để nâng cao hiệu quả của bức xạ. Các thuốc khác bao gồm Camptosar và Eloxatin. Những loại thuốc này thường được kết hợp với 5-FU hoặc Xeloda sau khi phẫu thuật. -Một số loại thuốc hóa trị mới cũng được sử dụng để điều trị ung thư đại trực tràng đã di căn. Chúng bao gồm Vectibix, Erbitux, Avastin và Aflibercept và thường được sử dụng cùng với 5-FU, cộng với Camptosar hoặc Eloxatin đối với ung thư đại trực tràng di căn. Regorafenib là một loại thuốc mới, có thể được dùng bằng đường uống như một đơn chất sau khi các ngừng các loại thuốc khác. III-Các tác dụng phụ của hóa trị ung thư đại trực tràng là gì?-Bởi vì cơ chế của hóa trị là để tiêu diệt nhanh chóng các tế bào ung thư phân chia, nó cũng giết chết nhanh chóng các tế bào khác phân chia khỏe mạnh trong cơ thể chúng ta, chẳng hạn như các lớp màng nhầy trong miệng, niêm mạc đường tiêu hóa, các nang tóc và tủy xương. Hậu quả là, các tác dụng phụ của hóa trị làm cho các tế bào bị hư hỏng. -Các tác dụng phụ của hóa trị có thể bao gồm: +Buồn nôn và ói mửa. +Ăn mất ngon. +Rụng tóc. +Lở miệng. +Phát ban trên bàn tay và bàn chân. +Tiêu chảy. -Các tác dụng phụ liên quan với tác dụng hóa trị trên tủy xương bao gồm tăng nguy cơ nhiễm trùng [do số lượng tế bào máu trắng thấp], chảy máu hoặc bầm tím từ vết thương nhỏ [do số lượng tiểu cầu trong máu thấp ], và mệt mỏi liên quan thiếu máu [do số lượng tế bào máu đỏ thấp]. -Các tác dụng phụ xảy ra với hóa trị liệu phụ thuộc vào các loại thuốc nhất định và các cá nhân. Ví dụ , rụng tóc không phải là phổ biến trong hầu hết các điều trị hóa trị liệu hiện đang được cung cấp cho bệnh ung thư đại trực tràng. Tuy nhiên, một số người có thể bị thưa tóc. Mặc dù nó có thể mất thời gian, các tác dụng phụ liên quan đến hóa trị sẽ biến mất khi ngừng hóa trị. *Nếu bạn đang gặp bất kỳ tác dụng phụ nào, hãy gọi cho bác sĩ của bạn. Trong nhiều trường hợp, các tác dụng phụ có thể được điều trị hoặc phòng ngừa bằng thuốc hoặc thay đổi trong chế độ ăn uống.
HÓA TRỊ CHO BỆNH UNG THƯ ĐẠI TRÀNG CÓ THỂ CẮT BỎ
I-Giai đoạn 0 và I:
-Bệnh nhân không cần điều trị bổ trợ.
II-Giai đoạn IIA, B và C [không có nốt]:
-Giá trị của điều trị bổ trợ trong bệnh giai đoạn II là gây tranh cãi nhiều nhất; tuy nhiên, các phác đồ sau đây có thể được sử dụng:
+Capecitabine 1250mg/m2 PO BID vài ngày 1-14; chu kỳ lặp lại mỗi 21 ngày đối với tám chu kỳ hoặc
+Leucovorin 500mg/m2 PO BID truyền trong 2 giờ và lặp đi lặp lại hàng tuần trong 6 tuần cộng với 5-Fluorouracil [5-FU] 500mg/m2 truyền nhanh trong 1 giờ sau khi bắt đầu Leucovorin và lặp đi lặp lại 6 lần mỗi tuần; mỗi 8 tuần cho 4 chu kỳ hoặc
+Leucovorin 400mg/m2 IV trên 2 giờ vào ngày 1 cộng với 5-FU truyền nhanh 400mg/m2, sau đó 1200mg/m2/ngày trong 2 ngày [tổng số 2400mg/m2 trong 46-48 tiếng] truyền liên tục; lặp lại mõi 2 tuần.
III-Giai đoạn II ở những bệnh nhân có nguy cơ cao hay trung bình:
-Điều trị hỗ trợ cho bệnh nhân có nguy cơ cao ở giai đoạn II là có chọn lọc. Phác đồ thông thường bao gồm 5-FU và Leucovorin có hoặc không có Oxaliplatin hoặc Capecitabine, như sau:
+mFOLFOX6: Oxaliplatin 85mg/m2 IV trong 2 giờ vào ngày 1 cộng với Leucovorin 400mg/m2 IV trong 2 giờ vào ngày 1 cộng với 5-FU 400mg/m2 IV truyền nhanh vào ngày 1, sau đó 1200mg/m2/ngày trong 2 ngày truyền liên tục; lặp lại mỗi 2 tuần hoặc
+FLOX: 5-FU 500mg/m2 IV hàng tuần cộng với Leucovorin 500mg/m2 hàng tuần trong 6 tuần [ngày 1, 8, 15, 22, 29 và 36] của mỗi chu kỳ 8 tuần cộng với Oxaliplatin85mg/m2 IV tiêm vào các ngày 1, 15 và 29 của mỗi chu kỳ 8 tuần cho 3 chu kỳ hoặc
+Capecitabine 1250mg/m2 PO BID vào các ngày 1-14; chu kỳ lặp lại mỗi 21 ngày đối với 8 chu kỳ.
IV-Giai đoạn III [có nốt]:
-Các phác đồ sau đây là liệu pháp tá dược chấp nhận được cho bệnh ung thư đại tràng có thể cắt bỏ giai đoạn III:
+mFOLFOX6: Oxaliplatin 85mg/m2 IV trong 2 giờ vào ngày 1 cộng với Leucovorin 400mg/m2 IV trong 2 giờ vào ngày 1 cộng với 5-FU 400mg/m2 IV truyền nhanh vào ngày 1, sau đó 1200mg/m2/ngày trong 2 ngày truyền liên tục; lặp lại mỗi 2 tuần hoặc
+FLOX: 5-FU 500mg/m2 IV hàng tuần cộng với Leucovorin 500mg/m2 IV hàng tuần trong 6 tuần [ngày 1, 8, 15, 22, 29, và 36] của mỗi chu kỳ 8 tuần cộng với Oxaliplatin 85mg/m2 IV tiêm vào các ngày 1, 15, và 29 của mỗi chu kỳ 8 tuần cho ba chu kỳ hoặc
+Capecitabine 1250mg/m2 PO BID vào ngày 1-14; chu kỳ lặp lại mỗi 21 ngày đối với 8 chu kỳ hoặc
+CapeOx: Oxaliplatin 130mg/m2 trên 2 giờ vào ngày 1 cộng với Capecitabine 1000mg/m2 PO BID vào ngày 1-14 mỗi 3 tuần cho 8 chu kỳ hoặc
+Leucovorin 500mg/m2 truyền 2 giờ và lặp đi lặp lại hàng tuần trong 6 tuần cộng với 5-FU 500mg/m2 truyền nhanh 1 giờ sau khi bắt đầu Leucovorin và lặp đi lặp lại 6 lần mỗi tuần; mỗi 8 tuần cho 4 chu kỳ hoặc
+Leucovorin 400mg/m2 IV trong 2 giờ vào ngày 1 cộng với 5-FU truyền nhanh 400mg/m2, sau đó 1200mg/m2/ngày trong 2 ngày [tổng số 2400mg/m2 trong 46-48 giờ] truyền liên tục; lặp lại mỗi 2 tuần.
V-Tóm tắt các nguyên tắc hướng dẫn trong điều trị ung thư đại trực tràng di căn:
-Xem danh sách dưới đây:
1.Bệnh nhân không có nốt nên được kiểm tra sự bất ổn của Microsatellite [MSI]. Nếu MSI được chứng minh là bất ổn, thì hóa trị sau đó không có lợi và có thể có hại.
2.Phân biệt M1a [bệnh di căn vào một cơ quan nội tạng] với M1b [di căn ở nhiều hơn một cơ quan nội tạng] là rất quan trọng, theo quan điểm về tiềm năng chữa bệnh M1a.
3.Tất cả các bệnh nhân di căn nên có xét nghiệm pan-RAS.
4.Cần xem xét thử nghiệm BRAF để cho tiên lượng. Các dữ liệu trạng thái BRAF vẫn còn sơ bộ về giá trị tiên đoán, nhưng có một gợi ý rằng ngay cả trong các thiết lập KRAS chủng hoang dại khối u, BRAF đột biến hủy bỏ hiệu quả liệu pháp kháng thể chống EGFR; tuy nhiên, kết quả tiên lượng tồi tệ hơn. Tuy nhiên, dữ liệu về nguồn gốc của thuốc ngoài tình trạng đột biến pan-RAS chưa đạt chuẩn chăm sóc.
5.Lựa chọn Oxaliplatin hoặc Irinotecan như là một phần của việc gây độc tế bào trong bệnh di căn.
6.Bevacizumab cải thiện sự sống còn như lựa chọn hàng đầu và điều trị đứng hàng thứ hai kết hợp với Irinotecan và Oxaliplatin.
7.Việc bổ sung các Bevacizumab với Irinotecan, Fluorouracil và Leucovorin [IFL] cải thiện đáng kể tốc độ phản ứng, tỷ lệ sống, và sự sống còn.
8.Việc bổ sung các Bevacizumab kết hợp hóa trị Fluorouracil cải thiện đáng kể về mặt thống kê và ý nghĩa lâm sàng trong sự sống còn ở những bệnh nhân bị ung thư đại trực tràng di căn.
9.Gián đoạn trong điều trị là không lý tưởng cho người bệnh; một số hình thức điều trị duy trì được ưa thích sau khi tình trạng bệnh ổn định.
10.Sự duy trì đơn chất Bevacizumab có thể là một lựa chọn khả thi cho những bệnh nhân đang sử dụng Bevacizumab + CapeOx như một liệu pháp cảm ứng.
11.Không có số liệu về duy trì điều trị kháng EGFR.
12.Liệu pháp kháng thể chống EGFR được đưa ra chỉ đối với bệnh nhân có KRAS chủng hoang dại khối u.
13.Liệu pháp kháng thể chống EGFR và Bevacizumab không bao giờ được kết hợp.
14.Trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên sử dụng cả FOLFOX và FOLFIRI gây độc tế bào, chỉ những bệnh nhân KRAS chủng hoang dại khối u cho thấy có sự cải thiện về tỉ lệ PFS và OS.
15.Sử dụng tối ưu tất cả các tác nhân điều trị cải thiện sự sống còn ở những bệnh nhân có bệnh di căn.
16.Ngừng trị liệu ban đầu khi bắt đầu điều trị cho bệnh di căn là hợp lý, nếu không có tình huống khẩn cấp như tắc nghẽn hoặc không kiểm soát được chảy máu.
17.Một cách tiếp cận đa ngành là cần thiết để đối phó với các vấn đề phức tạp của bệnh di căn có khả năng cắt bỏ.
18.Bệnh nhân điều trị bổ trợ Bevacizumab không phải trải qua phẫu thuật cho đến khi ít nhất 6-8 tuần sau đó, để giảm thiểu các biến chứng khi phẫu thuật.
19.Với FOLFOXIRI một liều thấp tiêm truyền 5-FU 2400mg/m2 nên được xem xét ở những bệnh nhân ở Bắc Mỹ. Phác đồ này có lợi thế là tăng RR, R0 cắt bỏ của bệnh di căn, DFS và OS so với FOLFIRI và nên được sử dụng có chọn lọc ở những bệnh nhân với tình trạng biểu hiện tốt. Điều này cũng đúng nếu Bevacizumab được thêm vào.
20.FOLFOXIRI cộng với Bevacizumab cung cấp lợi ích hơn so với FOLFIRI cộng với Bevacizumab nhóm phân tích tình trạng đột biến RAS hoặc BRAF. Nó có thể được xem xét ở những bệnh nhân với RAS và BRAF đột biến, đặc biệt là những người có bệnh di căn trong đó giảm gánh nặng khối u có thể cải thiện chất lượng của cuộc sống bằng cách giảm triệu chứng, hoặc R0 cắt bỏ với việc sử dụng bổ trợ./.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phạm Văn Năng, Phạm Văn Lình [2014], “Bệnh học Ngoại khoa Tiêu hóa-Gan-Mật”, NXB Y học chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh, Trang 143-151.
//www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4200631/#r5
//www.webmd.com/colorectal-cancer/guide/chemotherapy
//emedicine.medscape.com/article/2005487-overview
Đăng bởi: ycantho - Ngày đăng: 10/04/2016