Chẩn đoán trong ung thư học nói chung bao gồm chẩn đoán xác định bệnh ung thư và chẩn đoán giai đoạn bệnh. Để chẩn đoán bệnh nhân chắc chắn mắc bệnh ung thư, bác sỹ sẽ dựa trên cả triệu chứng lâm sàng, các kết quả xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh; đặc biệt “tiêu chuẩn vàng” chẩn đoán ung thư là giải phẫu bệnh.
Triệu chứng lâm sàng: như ho, đau ngực, khó thở, nổi hạch cổ… là các dấu hiệu gợi ý chẩn đoán để các bác sỹ đưa ra các chỉ định thăm khám cận lâm sàng.
Kết quả chụp X-quang ngực, cắt lớp vi tính lồng ngực, cộng hưởng từ, xạ hình, siêu âm hạch cổ, siêu âm ổ bụng, xét nghiệm máu… cũng sẽ được tiến hành nếu bệnh nhân nghi ngờ mắc ung thư phổi.
Dựa trên các kết quả thăm khám lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh, bác sỹ sẽ chỉ định sinh thiết/mổ vào khối u hoặc vào khối hạch nghi ngờ di căn để chẩn đoán mô bệnh học, từ đó đưa ra chẩn đoán xác định bệnh ung thư.
Các xét nghiệm khác như MRI sọ não, xạ hình xương, PET-CT… giúp khảo sát các vị trí có thể di căn, từ đó chẩn đoán giai đoạn bệnh.
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI
Ung thư phổi không tế bào nhỏ được chia làm 4 giai đoạn [từ giai đoạn I đến giai đoạn IV] theo hệ thống phân loại của Ủy ban liên hợp về ung thư Hoa Kỳ [AJCC] và Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế [UICC]. Trong khi đó, do đặc tính phát triển nhanh của khối u mà ung thư phổi tế bào nhỏ được chia làm 2 giai đoạn: giai đoạn khu trú và giai đoạn lan tràn. Vì vậy, mặc dù đều là ung thư phổi tuy nhiên việc điều trị của 2 loại này là rất khác nhau.
Ung thư phổi không tế bào nhỏ
Ở giai đoạn sớm, tổn thương tại chỗ, tại vùng [I-IIIA], việc điều trị chủ yếu là phẫu thuật, bệnh nhân sẽ được phẫu thuật cắt bỏ thùy phổi, nạo vét hạch triệt căn. Sau khi phẫu thuật ổn định, tùy vào kích thước khối u, độ xâm lấn, đặc điểm di căn hạch vùng và diện cắt mà bệnh nhân sẽ được chỉ định điều trị hóa chất/ xạ trị bổ trợ hoặc chỉ phải theo dõi định kỳ. Trong 1 số trường hợp, khối u nằm ở vị trí khó khăn không thể cắt bỏ triệt để, hoặc bệnh nhân cao tuổi, thể trạng kém, nhiều bệnh nền kèm theo, nguy cơ rủi ro cao khi phẫu thuật… thì xạ trị triệt căn khối u được xem như một liệu pháp thay thế.
Đối với giai đoạn tiến xa, di căn [IIIB, IIIC, IV], bệnh không còn khả năng điều trị triệt căn, tuy nhiên việc điều trị nếu có hiệu quả sẽ kéo dài thời gian sống, đồng thời giảm nhẹ các triệu chứng bệnh, giúp nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.
Ung thư phổi tế bào nhỏ
Giai đoạn khu trú: điều trị triệt căn bằng phương pháp hóa xạ trị đồng thời
Giai đoạn lan tràn: điều trị triệu chứng bằng hóa chất, miễn dịch.
Tóm lại, việc điều trị ung thư phổi là sự kết hợp đa mô thức [nhiều phương pháp khác nhau]. Trong khi việc điều trị ung thư phổi giai đoạn sớm chủ yếu dựa vào các phương pháp tại chỗ, tại vùng [phẫu thuật, xạ trị], thì các bệnh nhân giai đoạn muộn lại chủ yếu dựa vào các phương pháp điều trị toàn thân. Trước đây, điều trị toàn thân ung thư phổi hầu như chỉ có hóa trị, thì nay với sự tiến bộ trong y học bệnh nhân dần được tiếp cận với các phương pháp tiên tiến hơn, như điều trị nhắm trúng đích hay liệu pháp miễn dịch. Với sự ra đời mới mẻ, liệu pháp miễn dịch đang dần khẳng định được vai trò quan trọng trong việc điều trị ung thư phổi giai đoạn tiến xa và di căn.
VAI TRÒ CỦA LIỆU PHÁP MIỄN DỊCH TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI
Liệu pháp miễn dịch là phương pháp sử dụng các thuốc để giúp cho hệ thống miễn dịch của cơ thể chống lại tế bào ung thư. Thông thường, hệ thống miễn dịch tự nhiên của cơ thể sẽ có khả năng nhận biết và tiêu diệt các tế bào phát triển bất thường, từ đó sẽ ngăn chặn được phần lớn sự hình thành của nhiều loại ung thư. Tuy nhiên, các tế bào ung thư tìm cách “trốn tránh” sự nhận diện này bằng cách thay đổi cấu trúc gene, mã hóa protein… Các thuốc miễn dịch dựa trên cơ chế này tác động vào cơ thể nhằm làm tăng khả năng nhận diện của tế bào miễn dịch đối với tế bào u và từ đó tiêu diệt chúng.
Trước đây, các liệu pháp miễn dịch cũng đã được nghiên cứu và thử nghiệm trên nhiều bệnh ung thư, tuy nhiên đa số các liệu pháp này là không đặc hiệu và chưa đem lại hiệu quả rõ ràng trong điều trị ung thư phổi.
Một nghiên cứu gần đây đã phát hiện ra protein PD-1, một loại protein có vai trò ngăn chặn hoặc “làm mù” khả năng nhận diện các tế bào ung thư của hệ thống miễn dịch. Nghiên cứu khoa học này đã giành được giải thưởng Nobel về Sinh lý học và Y học về cho giáo sư James Allison của đại học Califonia và giáo sư Tasuku Honjo của đại học Kyoto năm 2018.
Khám phá này đã mang lại những khả năng mới trong điều trị ung thư phổi. Thông qua việc ức chế các điểm/chốt kiểm soát miễn dịch PD-1/PD-L1, CTLA4 ligand/CTLA4, các protein ngăn cản hệ thống miễn dịch bị vô hiệu hoá, từ đó “dọn đường” cho các tế bào miễn dịch nhận diện, tìm và diệt tế bào ung thư.
Kể từ đó, Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ [FDA] đã phê duyệt nhiều loại thuốc miễn dịch có cơ chế kháng PD-1, PD-L1 hoặc CTLA4 để điều trị các loại ung thư khác nhau, trong đó có ung thư phổi. Các tuỳ chọn bao gồm Pembrolizumab, Atezolizumab, Durvalumab hoặc Nivolumab.
Hiện tại, Bộ Y tế Việt Nam phê duyệt cho các thuốc Pembrolizumab, Atezolizumab, Durvalumab được lưu hành và chỉ định điều trị bệnh ung thư phổi. Tuỳ thuộc thể mô bệnh học, giai đoạn bệnh và chỉ số bộc lộ PD-L1 mà sẽ có chỉ định điều trị khác nhau. Các thuốc này đều đang được sử dụng tại bệnh viện Ung Bướu Hà Nội theo chỉ định phù hợp.
Pembrolizumab: được chỉ định điều trị cho bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn tiến xa và di căn. Trong điều trị bước 1, Pembrolizumab có thể được dùng đơn trị nếu độ bộc lộ PD-L1 cao [TPS> 50%] và tải lượng khối u thấp; các trường hợp tải lượng khối u lớn, hoặc độ bộc lộ PD-L1 trung bình [TPS từ 1-49%] hoặc âm tính [1%].
Atezolizumab: là một lựa chọn điều trị bước 1 cho bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn tiến xa và di căn, kết hợp cùng với thuốc kháng tăng sinh mạch Bevacizumab và hoá trị bộ đôi platinum. Đối với điều trị bước 2, Atezolizumab đơn trị cho thấy hiệu quả kéo dài thời gian sống thêm bệnh không tiến triển hơn so với hoá trị với bất kỳ tình trạng bộc lộ PD-L1 nào.
Durvalumab: được chỉ định điều trị củng cố cho các bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III đã hoá xạ đồng thời đạt được lui bệnh hoặc bệnh ổn định.
Bệnh nhân ung thư phổi được các bác sỹ đánh giá lâm sàng toàn diện, chỉ định thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán giai đoạn, xác định loại mô bệnh học, xét nghiệm sinh học phân tử, xét nghiệm miễn dịch…và thảo luận cùng người bệnh và thân nhân người bệnh để có thể đưa ra kế hoạch và lộ trình điều trị phù hợp nhất cho từng trường hợp.
Là bệnh viện tuyến cuối chuyên ngành ung bướu, đồng thời cũng là bệnh viện chuyên khoa hạng I của TP. Hà Nội, bệnh viện Ung Bướu Hà Nội luôn tiên phong triển khai điều trị toàn diện, đa mô thức, áp dụng kỹ thuật và phương pháp điều trị tiên tiến cho người bệnh. Liệu pháp miễn dịch trong điều trị ung thư phổi đã được bệnh viện Ung Bướu Hà Nội áp dụng thường quy từ đầu năm 2018. Đến nay, đã có hàng trăm người bệnh được hưởng lợi ích từ phương pháp điều trị tiên tiến này, mang lại tiên lượng khả quan cùng chất lượng cuộc sống được cải thiện.
Biên soạn: ThS. Trần Thanh Hà - Khoa Nội Tổng hợp Theo yêu cầu
Kiểm duyệt: BSCKII. Lê Thị Lệ Quyên – Trưởng khoa Nội Tổng hợp Theo yêu cầu
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu, Bộ y tế, Nhà xuất bản Y học 2020
2. NCCN Guidelines [National comprehensive cancer network]
3. Ung thư học, Đại học Y Hà Nội.
Bác sĩ chuyên khoa II Nguyễn Bá Trung - trưởng khoa điều trị tổng hợp - chăm sóc người bệnh điều trị ung thư tại Bệnh viện Ung bướu TP.HCM - Ảnh: DUYÊN PHAN
Đến nay đã có hàng chục bệnh nhân được áp dụng phương pháp này. Chi phí điều trị ở phía nam hiện là 2,1 tỉ đồng.
Những bước đi âm thầm
GS.TS Tạ Thành Văn, phó hiệu trưởng ĐH Y Hà Nội, là học trò của GS Tasuku Honjo, đồng chủ nhân của giải Nobel y sinh năm 2018.
GS Văn bắt đầu làm nghiên cứu sinh ở Nhật Bản từ 1994-1995, 1996 ông theo học ở Mỹ đến 1999 và vẫn cảm thấy chưa ổn, năm 1999 GS Văn quay lại Nhật Bản học tiếp đến năm 2003 và đó là thời gian ông là học trò của GS Honjo.
Nhưng cơ duyên của việc áp dụng phương pháp tế bào miễn dịch trị liệu cho bệnh nhân ung thư ở Việt Nam, đề tài có hướng tiếp cận tương tự với hướng nghiên cứu của các tác giả đoạt Nobel y sinh 2018 lại đến từ một nhóm chuyên gia khác của Nhật Bản.
"Ban đầu trước khi đàm phán, phía Nhật Bản dự định bán công nghệ này cho Việt Nam, sau này họ đã chuyển giao miễn phí cho chúng tôi nghiên cứu, chỉ thu phí bản quyền khi phương pháp được áp dụng điều trị chính thức" - GS Văn chia sẻ.
Quy trình điều trị của một đề tài khoa học cấp bộ đang được thực hiện tại Trung tâm nghiên cứu gen và protein - Đồ họa: V.CƯỜNG
Theo GS Văn, để tiếp cận hướng điều trị này, các nhà khoa học của Trung tâm nghiên cứu gen và protein ĐH Y Hà Nội đã được Bộ Y tế cho phép thực hiện một đề tài khoa học cấp bộ kéo dài trong 3 năm [hiện đề tài đang thực hiện ở năm thứ 2].
Dự kiến có 70 bệnh nhân mắc 5 loại ung thư, trong đó có ung thư phổi, vú, đại trực tràng, ung thư gan giai đoạn 3b và 4 [giai đoạn muộn] được lấy từ 10-30ml máu/bệnh nhân, phân lập, biệt hóa và nhân nuôi tế bào miễn dịch lên gấp nhiều lần so với ban đầu, rồi truyền tự thân lại cho bệnh nhân.
Tổng số mỗi bệnh nhân được truyền 6 lần tế bào miễn dịch trong vòng 3 tháng. Cho đến nay, đã có 15 bệnh nhân được áp dụng phương pháp này và hàng trăm bệnh nhân ung thư khác đề nghị được đưa vào danh sách chờ.
PGS Trần Huy Thịnh [Trung tâm nghiên cứu gen và protein ĐH Y Hà Nội] chia sẻ trong 15 bệnh nhân đầu tiên được áp dụng phương pháp tế bào miễn dịch trị liệu, điều ông nhận thấy là chất lượng sống của bệnh nhân được cải thiện, các kết quả khác về giảm kích thước khối u, khỏi bệnh ung thư hay kéo dài sự sống của bệnh nhân thì cần thời gian theo dõi.
Vì những bệnh nhân đầu tiên được truyền tế bào miễn dịch trị liệu ung thư mới từ tháng 2-2018, cho đến nay mới khoảng 8 tháng, chưa đủ thời gian để đánh giá các yếu tố này.
"Trong số các bệnh nhân đã áp dụng phương pháp này, có một bệnh nhân hơn 70 tuổi bị ung thư đường tiêu hóa giai đoạn muộn. Trước khi được trị liệu thì mỗi ngày bệnh nhân phải uống một viên giảm đau liều cao và hầu như chỉ nằm, ngồi, không thể vận động nhiều.
Nhưng sau khi trị liệu, bệnh nhân không phải uống thuốc giảm đau, có thể trông cháu khoảng 5 giờ mỗi ngày và đã tham dự được một chuyến đi miền Nam thăm họ hàng theo tâm nguyện, điều mà trước điều trị bệnh nhân không thể nghĩ mình sẽ làm được" - PGS Thịnh cho biết.
Người bệnh tốn bao nhiêu?
Nghiên cứu liệu pháp điều trị miễn dịch với các kháng thể đơn dòng [monoclonal antibodies] - Ảnh: REUTERS
Tiến sĩ Lê Tuấn Anh - phó giám đốc trung tâm ung bướu [Bệnh viện Chợ Rẫy] - cho biết hiện nay tại đơn vị có hai dạng điều trị bằng liệu pháp miễn dịch gồm bệnh nhân dùng thuốc thử nghiệm phục vụ nghiên cứu và bệnh nhân dùng thuốc chính thức.
Hiện tại có khoảng 5 bệnh nhân ung thư được dùng thuốc điều trị chính thức, hiệu quả điều trị khá khả quan.
Về chi phí điều trị, tiến sĩ Tuấn Anh cho biết đắt vượt trội so với các liệu pháp trước đây và đó là trở ngại chính cho bệnh nhân muốn tiếp cận điều trị bằng liệu pháp này. Nguyên nhân của sự đắt đỏ này khá dễ hiểu bởi đây là liệu pháp mới, hiệu quả cao hơn các phương pháp trước đây.
Theo đó, một phác đồ điều trị phổ biến của liệu pháp này cần hai lọ thuốc cho một chu kỳ điều trị, kéo dài trong khoảng thời gian từ 1-2 năm và người bệnh phải trải qua khoảng 18 chu kỳ. Trong đó, một chu kỳ người bệnh phải chi khoảng 120 triệu đồng, tức người bệnh phải chi trên 2,1 tỉ đồng để điều trị một phác đồ.
Trong khi đó tại phía Bắc, giá thành cho mỗi đợt điều trị bằng phương pháp tế bào miễn dịch trị liệu hiện khoảng 800 triệu đồng/liệu trình 6 chu kỳ trong vòng 3 tháng [giai đoạn hiện nay]. So với nhiều phương pháp điều trị mới [như điều trị bằng thuốc nhắm đích] thì giá thành này chưa phải là quá cao.
Tuy nhiên theo GS Văn, vẫn cần áp dụng tổng hợp các phương pháp điều trị ung thư, như giai đoạn sớm thì vẫn là hóa trị, xạ trị, phẫu thuật, bệnh nhân điều trị bằng thuốc nhắm đích có hiệu quả tiếp tục điều trị, còn liệu pháp tế bào miễn dịch áp dụng cho bệnh nhân giai đoạn muộn [3b và 4], hướng đến cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân.
Điểm ưu việt nữa của phương pháp là không có tác dụng phụ do tế bào miễn dịch được truyền cho bệnh nhân là tế bào tự thân.
Bảo hiểm y tế chưa chi trả cho phương pháp điều trị miễn dịch
Theo bác sĩ Bùi Ngọc Lan [trưởng khoa ung bướu Bệnh viện Nhi T.Ư], chi phí điều trị, đi lại, ăn ở, tiền thuốc trung bình của một bệnh ung thư Việt Nam là 179 triệu đồng/năm theo các phương pháp đã có trước đây và được bảo hiểm chi trả.
TS Lê Đức Dũng [Phòng thí nghiệm nghiên cứu ung thư máu và ghép tế bào gốc, Bệnh viện Đại học Wuerzburg, Đức]:
Chưa thể áp dụng đại trà
Trả lời câu hỏi của chúng tôi về tình hình nghiên cứu hiện nay cũng như khả năng ứng dụng của trị liệu miễn dịch trong tương lai gần, GS.BS Andreas Beilhack từ Bệnh viện Đại học WB [Đức] cho biết: Nghiên cứu và phát triển trị liệu miễn dịch hiện đang rất sôi động, đã tiến một bước rất xa, có một số thuốc đã được cấp phép. Tuy nhiên mức độ hiệu quả của các thuốc này cũng chỉ tương đối và chỉ có hiệu quả trên một số loại ung thư. Chỉ khoảng 20-30% số bệnh nhân ung thư phổi, ung thư da có tác dụng, có thể kéo dài sự sống lâu hơn so với các phương pháp điều trị truyền thống.
Để điều trị hiệu quả trị liệu miễn dịch cần phối hợp với các phương pháp điều trị như phóng xạ, hóa trị, phẫu thuật. Còn về tương lai thì trị liệu miễn dịch rất hứa hẹn, vì thực tế các nghiên cứu và thử nghiệm trị liệu miễn dịch trên thế giới cũng chỉ mới thực hiện trong mấy thập niên gần đây.
Lợi thế của trị liệu miễn dịch thường an toàn hơn so với xạ trị và hóa trị, phát huy được hệ miễn dịch của cơ thể để chống lại tế bào ung thư. Nhưng bên cạnh đó, kinh nghiệm từ các cuộc thử nghiệm trên người cho thấy các loại thuốc sinh học này thường gây ra những phản ứng thái quá của hệ miễn dịch gây nguy hiểm tính mạng.
Để phát triển được một loại thuốc thường rất lâu và rất tốn kém, lên đến hàng trăm triệu đến hàng tỉ USD, và chỉ có một tỉ lệ nhỏ thuốc có thể vượt qua được các cuộc thử nghiệm để đem ra thị trường.
Một số thuốc trị liệu miễn dịch cũng chỉ vừa được cấp phép ít năm gần đây. Đó chính là lý do các thuốc trị liệu miễn dịch rất đắt và khó áp dụng đại trà trong tương lai gần. Thêm vào nên dùng thuốc trị liệu miễn dịch hay không phụ thuộc rất nhiều vào từng cá thể, bác sĩ sẽ chỉ định áp dụng hay không tùy vào các chỉ số xét nghiệm của từng bệnh nhân.
Theo GS.BS Adreas Beilhack, thử thách lớn nhất của chúng ta hiện nay là tại sao khoảng 70% bệnh nhân còn lại không có tác dụng với một số thuốc đã kiểm nghiệm, và còn nhiều loại ung thư khác trị liệu miễn dịch chưa có hiệu quả. Do đó thế giới cần tập trung nghiên cứu các cơ chế mới cũng như thử nghiệm các biện pháp điều trị vào các cơ chế mới được phát hiện.
Tế bào miễn dịch trị ung thư: tăng cơ hội sống
LAN ANH - D.KIM THOA