1. ĐiỀU TRỊ BỆNH NHÂN ĐỘT QUỊ (Tổng hợp từ 3 bài viết trên UPTODATE ONLINE 2017 và PUBMED) (Jamary Oliveira Filho, Johanna Pennlert, Austin A. Robinson) NHÓM DỊCH MEDICAL LONG
2. giá ban đầu và điều trị bệnh nhân đột quị bao gồm khám thực thể và thực hiện các test để xác định nguyên nhân nhằm ngăn ngừa tái phát. • Mục tiêu là hạn chế tổn thương não, điều trị biến chứng, và đi đến bản chất sinh bệnh học của triệu chứng xuất hiện trên bệnh nhân
3. ĐẦU • Mục tiêu: Đảm bảo tính ổn định y khoa (đường thở, nhịp thở và tuần hoàn) Điều chỉnh ngay các rối loạn ảnh hưởng đến bệnh nhân Xác định xem bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn để điều trị tiêu sợi huyết hoặc thủ thuật lấy huyết khối nội mạch Đi đến việc xác định bản chất sinh bệnh học của các triệu chứng thần kinh của bệnh nhân • Thời gian là mấu chốt trong đánh giá tối cấp bệnh nhân đột quị.
4. ĐẦU • Dấu hiệu sinh tồn (đường thở, nhịp thở và tuần hoàn) là một phần trong đánh giá ban đầu BN đột quị Đối với BN tăng áp lực nội sọ do xuất huyết não, thiếu máu mạch máu cột sống nền, và thiếu máu 2 bán cầu có thể xuất hiện tình trạng suy giảm hô hấp và tắc nghẽn đường thở do mất trương lực cơ giảm thông khí, tăng CO2 dãn mạch máu não và làm tăng áp lực nội sọ. Đặt nội khí quản có thể giúp phục hồi và bảo vệ đường thở khỏi hít sặc, đặc biệt quan trọng nếu bệnh nhân có nôn ói sẽ làm tăng áp lực nội sọ hoặc chảy máu não. Theo dõi độ bão hòa oxy, đảm bảo > 94%, không dùng oxy thường qui cho BN đột quị không giảm oxy mô.
5. ĐẦU • Bệnh sử + khám lâm sàng: Thời gian khởi phát đột quị là quan trọng, nhằm quyết định điều trị tiêu sợi huyết hoặc thủ thuật lấy huyết khối nội mạch. Nếu BN không nhớ rõ thời gian khởi phát, thì thời điểm cuối cùng BN được biết còn tỉnh hoặc chưa có triệu chứng là thời điểm khởi phát. Nếu BN trong cửa sổ điều trị tiêu sợi huyết (4.5 giờ sau khởi phát) hoặc thủ thuật lấy huyết khối nội mạch (6 giờ sau khởi phát), bệnh sử cần chính xác và nhanh, cũng như chống chỉ định cần được đánh giá. Chẩn đoán xuất huyết não và xuất huyết dưới nhện nhanh nhất có thể vì có ý nghĩa sống còn, dấu hiệu nôn ói và đau đầu có ý nghĩa gợi ý, tiền sử có dùng kháng đông, CT và MRI là cần thiết. Quan trọng là ổn định BN trước khi gửi đi làm bất cứ chẩn đoán hình ảnh nào. Khám cổ và vùng sau ổ mắt để tìm âm thổi mạch máu, sờ mạch cổ chân tay nhằm đánh giá tình trạng mất, không đối xứng và không đều. Nghe tim và phổi. Khám da phát hiện các dấu hiệu của viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, thuyên tắc mỡ, ban xuất huyết, phẫu thuật gần đây. Nếu nghi ngờ tổn thương cột sống cổ cần cố định cổ.
6. ĐẦU • Khám thần kinh: Thiếu máu các vùng não khác nhau đưa đến các hội chứng đặc hiệu khác nhau. Thang điểm thường dùng là NIHSS, gồm 11 khoản. (xin xem thêm fulltext), phân độ: < 5 đ là nhẹ, 5 – 9 đ là trung bình và từ 10 đ trở lên là nặng. 3 dấu hiệu có giá trị tiên đoán là: liệt mặt, yếu chi và giọng nói bất thường. • Hình ảnh học: 3 xét nghiệm cần làm: CT scan/MRI não, đường máu mao mạch và độ bão hòa oxy. Các XN khác: ECG, TPTTB máu, men tim, điện giải đồ, urea, creatinine, INR, aPTT. Không nên trì hoãn tiêu sợi huyết nếu BN có chỉ định vì chờ XN máu, trừ TH nghi ngờ bất thường đông máu, giảm tiểu cầu hoặc BN có dùng kháng đông.
7. ĐẦU Các XN dùng cho các TH chọn lọc như: test chức năng gan, test độc chất, nồng độ rượu trong máu, thai kỳ, khí máu động mạch, X-quang ngực thẳng, chọc dò dịch não tủy (ngăn trở sử dụng tiêu sợi huyết), EEG và thời gian thrombin/ thời gian tạo cục máu đông ecarin. Nếu BN sốt cần chụp X-quang ngực, TPT nước tiểu và cấy máu. • Hình ảnh học thần kinh: giúp phát hiện xuất huyết não, đánh giá vùng não bị tổn thương nhằm khu trú mạch máu nguyên nhân và đánh giá vùng não có thể hồi phục.
8. ĐẦU • XN tim mạch: ECG: BN tai biến có thể kèm bệnh lý mạch vành nhưng không đau ngực. Đột quỵ làm thay đổi ECG qua tác động hệ giao cảm (xuất huyết dưới nhện). ECG giúp phát hiện loạn nhịp tim (rung nhĩ) gợi ý thuyên tắc, dấu hiệu gián tiếp của nhĩ/thất lớn gợi ý huyết khối, một số TH rung nhĩ kịch phát có thể không được phát hiện bởi Holter 24 – 48 giờ, và giúp quyết định dự phóng kháng đông cho BN. Siêu âm tim qua thành ngực hoặc thực quản giúp phát hiện nguyên nhân thuyên tắc não từ tim không do rung nhĩ, nhưng nên thực hiện lúc BN đã ổn định ngoại trừ TH nghi ngờ viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.
9. Tình trạng thiếu hụt thể tích lòng mạch thường gặp ở BN đột quị, nhất là trên BN lớn tuổi. Dung dịch thường dùng là dịch muối đẳng trương. Cần tránh quá tải nước tự do vì dung dịch nhược trương có nguy cơ làm nặng hơn phù não. Cần tránh dịch chứa đường vì nguy cơ gây tăng đường huyết. Hạ natri máu sau xuất huyết dưới nhện có thể do SIADH hoặc CSW
10. đường huyết: hạ ĐH có thể gây ra triệu chứng TK khu trú như đột quị, nếu < 60 mg/ml (3.3 mmol/L) cần điều chỉnh ngay về bình thường đồng thời tránh gây tăng đường huyết. • Tăng đường huyết: tăng ĐH khi mức ĐH > 126 mg/ml (7 mmol/L) đi kèm với tiên lượng xấu, gây tăng tổn thương não do tăng toan chuyển hóa mô vì tăng chuyển hóa yếm khí, tăng tạo gốc tự do và tăng tính thấm hàng rào máu não. • Đánh giá nuốt: rối loạn nuốt thường gặp sau đột quị, là yếu tố nguy cơ chính đưa đến hít sặc/ viêm phổi, phòng ngưà bằng cách cho BN tạm ngưng ăn qua miệng cho đến khi phản xạ nuốt được đánh giá.
11. trí đầu và cơ thể: khuyến cáo đặt đầu ở tư thế trung tính, với đầu giường cao 30o cho tất cả BN đột quị cấp có nguy cơ tăng áp lực nội sọ, hít sặc, mất bù tim phổi/độ bão hòa oxygen. • Sốt: Kèm rối loạn thần kinh cần xem xét viêm màng não, tràn mủ dưới màng cứng, áp xe não, và viêm nội tâm mạc nhiễm trùng. Viêm phổi hít và nhiễm trùng tiểu cũng cần được xem xét. Gây tăng tổn thương não do tăng giải phóng các chất dẫn truyền TKTƯ, tăng tạo gốc oxy tự do, tổn thương hàng rào máu não lan tỏa, tổn hại phục hồi chuyển hóa năng lượng và tăng cường ức chế proteine kinase và làm nặng ly giải proteine của cơ xương. Sốt xuất hiện trong 24 giờ sau khởi phát đột quị đi kèm với tăng 2 lần nguy cơ tử vong 1 tháng sau đột quị.
12. NC PAIS, paracetamol 1g/ngày có lẽ có lợi ở BN khởi phát triệu chứng đột quị không hơn 12 tiếng và có thân nhiệt từ 37oC đến 39oC. • BN nên được điều trị trong 1 đợn vị chăm sóc chuyên về đột quị. • Kiểm soát huyết áp: khác nhau giữa nhồi máu và xuất huyết não vai trò hướng dẫn điều trị của hình ảnh học thần kinh (CT scan/MRI): Tình trạng tưới máu ở mạch máu sau vùng tắc nghẽn phụ thuộc huyết áp hệ thống ở BN nhồi máu não, huyết áp thường cao do tăng huyết áp hệ thống, kích hoạt hệ thống giao cảm và một số cơ chế khác.
13. trạng tăng huyết áp là tạm thời và sẽ giảm 20/10 mmHg trong 10 ngày. Nếu BN chuẩn bị làm tiêu sợi huyết, nên giảm huyết áp tâm thu < 185 mmHg hoặc huyết áp tâm trương < 110 mmHg, sau khi tiêu sợi huyết, giữ huyết áp < hoặc = 180/105 mmHg trong 24 giờ. Nếu BN không tiêu sợi huyết, nên hạ huyết áp trong các tình huống như HATT > 220 mmHg hoặc HATTr > 120 mmHg, bệnh mạch vành thiếu máu, suy tim, bóc tách động mạch chủ, bệnh não do tăng huyết áp, suy thận cấp hoặc tiền sản giật/sản giật, và chỉ giảm trong giới hạn 15% trong 24 giờ đầu. Những BN còn lại nên được hạ áp sau 24 giờ khởi phát đột quị, đối với những BN hẹp mạch máu lớn nên hạ áp chậm hơn (từ 7 – 14 ngày) hạ áp nên đạt được sau khi đã hoàn tất các đánh giá mạch máu.
14. BN tụt huyết áp có thể dùng vận mạch để duy trì tưới máu não. Thuốc được lựa chọn nên là thuốc có thể điều chỉnh nhanh và có thể phục hồi như labetalol hoặc nicardipine, lựa chọn thứ hai là nitroprusside. • Điều trị cấp cứu: Alteplase trong 4.5 giờ đầu sau khởi phát đột quị. Thủ thuật lấy huyết khối nội mạc trong 6 giờ đầu sau khởi phát đột quị. Aspirin bắt đầu trong 48 giờ sau khởi phát. Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi.
15. trị statin giảm mỡ máu Giảm huyết áp sau khi đột quị cấp đã qua Thay đổi lối sống bao gồm ngưng hút thuốc, giảm cân, tập thể dục. Vài nghiên cứu nhỏ gợi ý bắt đầu sớm SSRI sau đột quị cấp ở những BN liệt nửa người nhưng không có tình trạng trầm cảm giúp tăng cường phục hồi vận động và giảm sự phụ thuộc sau này. Điều trị bảo vệ thần kinh: cho kết quả hứa hẹn ở động vật, nhưng các NC lâm sàng chưa cho thấy có lợi hơn.
16. ngừa biến chứng: Các vấn đề đi kèm với đột quị như nhồi máu cơ tim, suy tim, rối loạn nuốt, viêm phổi hít, nhiễm trùng tiểu, huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi, mất nước, loét áp lực, và các biến chứng về cơ xương khớp. Sảng là tình trạng rối loạn ý thức với sự suy giảm chú ý và suy nghĩ rối loạn là một biến chứng quan trọng khác cần chú ý ở BN đột quị cấp
20. trị kháng đông ở BN nhồi máu não: Bắt đầu kháng đông sớm thường trùng với thời gian dễ tổn thương do tái tưới máu, về lý thuyết làm tăng nguy cơ chuyển dạng xuất huyết. AHA khuyến cáo bắt đầu kháng đông trong 1 – 2 tuần sau khởi phát đột quị. Các yếu tố tác động lên quyết định dùng kháng đông như huyết áp ĐM, tuổi, bệnh mạch máu não, và kích thước ổ nhồi máu. Tắc nghẽn mạch máu lớn đoạn gần kích thước ổ nhồi máu rất lớn tăng nguy cơ mạch máu dễ vỡ nguy cơ cao chuyển dạng xuất huyết.
21. máu hơn 1/3 diện phân phối của động mạch não giữa gian tăng nguy cơ chuyển dạng xuất huyết. Nguyên tắc: kích thước ổ nhồi máu nhỏ bắt đầu sau 72 giờ, kích thước ổ nhồi máu vừa bắt đầu sau 1 tuần và kích thước lớn thì bắt đầu sau 2 tuần. Huyết khối thất trái: nhồi máu do thuyên tắc từ tim có huyết khối trong thất trái ở cơ tim sau nhồi máu cơ tim, bệnh cơ tim dãn và bệnh cơ tim do stress, kháng đông dùng sớm giảm 86% nguy cơ thuyên tắc, nguy cơ xuất huyết não sau 1 - 2 tuần sau nhồi máu là 1.4%.
22. trị kháng đông ở BN sau xuất huyết não kèm rung nhĩ: Trong một NC từ 2005 – 2012 gồm 2619 BN sống sót sau xuất huyết não kèm rung nhĩ, với theo dõi 5759 người-năm, điều trị kháng đông làm giảm nguy cơ chết do mạch máu, hoặc đột quị không chết nhưng không làm tăng có y nghĩa xuất huyết nặng, lợi ích lớn nhất khi bắt đầu kháng đông sau điều trị xuất huyết não 7 – 8 tuần, đối với phụ nữ nguy cơ cao, tỗng nguy cơ chết do NN mạch máu và đột quị tai phát trong 3 năm là 17% khi bắt đầu điều trị kháng đông sau 8 tuần, đối với nam nnguy cơ cao là 14.3% về các nguy cơ như trên. Nguy cơ cao – thấp phân theo bảng điểm CHA2DS2-VASc
